3 курс / Фармакология / Способы_доставки_лекарственных_средств_в_офтальмологии_Азнабаев

жительность применения лечебной контактной линзы колеблется от 2 до 3

недель. Длительность использования у послеоперационных больных зависит от выраженности роговичного синдрома, сроков рубцевания (обычно до снятия швов). Пациентам после проведения лазерных рефракционных операций лечеб-

ные линзы назначаются непосредственно после операции на 2–3 сутки.

Лечебные контактные линзы имеют склонность к накоплению отложе-

ний. Это резко снижает комфортность ношения и может явиться причиной ин-

фицирования глаза. В связи с этим приобретает особое значение своевременная замена лечебных линз. Замену должен производить врач. Как правило, эта про-

цедура проводится еженедельно.

СУБКОНЪЮНКТИВАЛЬНЫЕ ИНЪЕКЦИИ

Субконъюнктивальные инъекции — введение лекарственного веще-

ства под конъюнктиву.

Обоснование. Применяются для более длительного контакта лекарствен-

ного препарата с тканями глаза при лечении некоторых интраокулярных забо-

леваний, а также для доставки в ткани глазного яблока лекарственных веществ,

которые оказывают негативное влияние на роговицу глаза. В качестве препара-

тов, вводимых субконъюнктивально могут выступать антибиотики, обезболи-

вающие или гормональные средства, антиоксиданты, стимуляторы метаболизма и др.

Показания. Лечение заболеваний переднего отдела глаза (склериты, ке-

ратиты, иридоциклиты), травмы глазного яблока.

Противопоказания. Острые гнойно-воспалительные заболевания конъ-

юнктивы, нарушения свертываемости крови, индивидуальная непереносимость вводимого препарата.

Подготовка и методика проведения. Введение лекарственного вещества

осуществляют при помощи инсулинового шприца. Перед проведением проце-

21

дуры производится обезболивание при помощи троекратного закапывания в конъюнктивальную полость растворов анестетика (0,4% инокаина, 0,5% дикаи-

на, 2% лидокаина). Через 3–5 минут после проведения местной анестезии оття-

гивается нижнее (или верхнее) веко от глазного яблока и производится прокол конъюнктивы с помощью тонкой иглы (при этом срез иглы должен быть направлен к конъюнктиве). При данной манипуляции пациент должен смотреть вверх (или вниз в зависимости от места введения). Объем вводимого препарата

0,5–1,0 мл раствора лекарственного вещества (рис. 4).

Рис.4. Субконъюнктивальная инъекция

Возможные осложнения: отек конъюнктивы, кровоизлияния, болезнен-

ные ощущения.

СУБТЕНОНОВЫЕ ИНЪЕКЦИИ

Субтеноновые инъекции — периокулярное введение лекарственных средств в пространство между теноновой капсулой и склерой.

22

Обоснование. Благодаря данному способу введения достигается более высокая терапевтическая концентрация и пролонгированное действие фармако-

логических средств в тканях глаза. Субтеноновая инъекция лекарственных ве-

ществ является безболезненной, безопасной процедурой, протекает без ослож-

нений, освобождает от многократных ретробульбарных инъекций.

Показания. Склериты, увеиты, хориоретиниты, пигментная дистрофия сетчатки, центральная серозная хориопатия, макулярная дегенерация, ретро-

бульбарный неврит, окклюзия центральной артерии сетчатки, тромбоз вен сет-

чатки, реабилитация после операций и травм глаза.

Противопоказания. Нарушения свертываемости крови (высокий риск формирования ретробульбарной гематомы), миопия высокой степени (высокий риск перфорации глазного яблока из-за увеличенного размера), нарушение це-

лостности наружных оболочек глазного яблока.

Подготовка и методика проведения. Перед проведением процедуры производится обезболивание при помощи троекратного закапывания в конъ-

юнктивальную полость растворов анестетика (0,4% инокаина, 0,5% дикаина, 2% лидокаина). Пациент должен смотреть в сторону, противоположную месту укола. Через малый разрез конъюнктивы и теноновой капсулы вдоль по ниж-

невнутренней поверхности склеры глазного яблока вводится лекарственное ве-

щество.

ПАРАБУЛЬБАРНЫЕ ИНЪЕКЦИИ

Парабульбарные инъекции — периокулярное введение лекарственного препарата в клетчатку, окружающую глазное яблоко.

Обоснование. Парабульбарная инъекция обеспечивает введение лекар-

ственного препарата в периферические пространства орбиты с последующей диффузией вещества в сторону глазного яблока, мышечной воронки и век. При парабульбарном введении основным путём попадания лекарственного средства

23

в ткани глаза является системный кровоток, куда происходит абсорбция веще-

ства после инъекции и транссклеральная диффузия оставшегося объёма лекар-

ственного препарата.

Показания. Заболевания переднего отдела глаза (склериты, кератиты,

иридоциклиты, периферические увеиты), осложненная (дегенеративная) мио-

пия, травмы органа зрения.

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость вводимого пре-

парата, сниженные показатели свертываемости крови, низкий болевой порог,

воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки парабульбарной об-

ласти.

Подготовка и методика проведения. Парабульбарная инъекция выпол-

няется путём неглубокого вкола инъекционной иглы через кожу нижнего века,

в основном, в нижне-височном квадранте и проведении иглы параллельно или под минимальным углом относительно нижней поверхности глазницы по направлению к месту расположения большого крыла клиновидной кости. Дан-

ная инъекция технически более проста по выполнению относительно ретро-

бульбарной из-за введения препарата вне структур мышечной воронки, в связи с чем данный путь введения является более распространённым.

Методика проведения парабульбарной инъекции №1. При выполне-

нии манипуляции по данной методики пациент должен смотреть вверх к носу.

После обработки кожи века в области наружного угла глазной щели 70% этило-

вым спиртом, пальпируется нижне-наружный край орбиты и вводится игла па-

раллельно нижней стенки орбиты на глубину 1–2 см. При этом срез иглы необ-

ходимо направить к глазному яблоку. Допустимый объем вводимого препарата

1,0–2,0 мл (рис.5).

24

Рис.5. Парабульбарная инъекция

Методика проведения парабульбарной инъекции №2. Перед проведе-

нием процедуры согласно данной методике производится обезболивание при помощи троекратного закапывания в конъюнктивальную полость растворов анестетика (0,4% инокаина, 0,5% дикаина, 2% лидокаина). Инъекцию можно проводить через 3–5 минут после начала действия анестезии. Пациент должен смотреть вверх и кнутри. Оттягивается нижнее веко от глазного яблока и производится прокол конъюнктивы, иглу необходимо вводить под углом 25° и продвигают на 2–3 мм. При этом срез иглы необходимо направить к глазному яблоку. Допустимый объем вводимого препарата 0,5–1,0 мл (рис.6).

Рис.6. Парабульбарная инъекция

25

Возможные осложнения парабульбарных инъекций: птоз, ретробульбар-

ная гематома, повреждения глазного яблока, реактивная субатрофия ткани клетчатки в орбите с появлением энофтальма и медленным его обратным раз-

витием, периокулярный фиброз, осложнения со стороны зрительного нерва.

РЕТРОБУЛЬБАРНЫЕ ИНЪЕКЦИИ

Ретробульбарные инъекции — способ введения лекарственных раство-

ров в глаз, через кожу нижнего века в части нижнелатерального края глазницы.

Обоснования. Ретробульбарная инъекция предназначена для введения препарата в ретробульбарное пространство.

Показания. Патологии заднего отрезка: хориоретиниты, гемофтальм, ре-

тробульбарный неврит, окклюзия центральной артерии сетчатки, тромбоз вен сетчатки, пигментная дистрофия сетчатки, центральная серозная хориопатия.

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость вводимого пре-

парата, сниженные показатели свертываемости крови, низкий болевой порог,

воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки.

Подготовка и методика проведения. При выполнении ретробульбарной инъекции необходимо использовать шприц с иглой, длина которой составляет

4,5 см. Перед проведением процедуры производится обезболивание при помо-

щи троекратного закапывания в конъюнктивальную полость растворов анесте-

тика (0,4% инокаина, 0,5% дикаина, 2% лидокаина). Инъекцию можно прово-

дить через 3–5 минут после начала действия анестезии. Ретробульбарная инъ-

екция выполняется в нижне-височном квадранте через кожу нижнего века над краем глазницы в положении иглы под острым углом относительно стенки ор-

биты на глубину примерно 38 мм по направлению к задней верхушке орбиты внутрь мышечной воронки: игла ориентируется вначале параллельно стенке орбиты, а затем косо кверху за глазное яблоко (рис.7). Перед введением препа-

26

рата поршень шприца тянут на себя, чтобы убедиться, что игла не находится в сосуде. При появлении сопротивления ходу иглы ее немедленно оттягивают назад. Объем вводимого вещества не должен превышать 2,0 мл.

Рис.7. Ретробульбарная инъекция (положение иглы при ретробульбарной инъекции (1 — начальная позиция иглы, 2 — конечная позиция иглы)

Возможные осложнения ретробульбарной инъекции: перфорация оболо-

чек, ретробульбарная гематома, окулокардиальный рефлекс, повреждение зри-

тельного нерва, паралич экстраокулярной мышцы с последующим косоглазием,

окклюзия центральной артерии сетчатки.

ВНУТРИКАМЕРНЫЕ ИНЪЕКЦИИ

Внутрикамерная инъекция — введение лекарственного вещества в пе-

реднюю камеру глаза для профилактики или лечения патологических процессов глазного яблока.

Обоснование. Внутрикамерное введение лекарственных препаратов относится к хирургическим способам доставки вещества в структуры глаза. Данный метод позволяет моментально достичь необходимой высокой концентрации лекарственного препарата в передней камере глазного яблока. Преимущества данного метода: быстрота доставки лекарственного вещества, сокращение

27

вероятности микробного заражения почти в пять раз. Не все лекарственные вещества можно вводить в переднюю камеру глазного яблока.

Доказана эффективность и безопасность внутрикамерного введения моксифлоксацина в качестве профилактики развития эндофтальмита после операции по поводу катаракты по отношению к структурам глаза. Введение антибиотиков (цефуроксим, ванкомицин, аминогликозиды) в переднюю камеру на заключительном этапе операции разрешено не во всех странах и применяется по усмотрению врача, который берет на себя всю ответственность за возможные последствия (кератопатия, токсический синдром переднего сегмента глаза).

Показания. Профилактика и лечение острого эндофтальмита, гнойный иридоциклит, проникающие ранения глазного яблока с целью профилактики раневой инфекции, антибиотикопрофилактика послеоперационного инфекционного воспаления.

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость вводимого препарата.

Подготовка и методика проведения. Введение препарата проводят в условиях операционной во время полостной операции или как самостоятельное вмешательство. Используют только невскрытые одноразовые упаковки, содержащие изотонические растворы с необходимыми буферными присадками для достижения нейтрального рН. Как правило, объем вводимого препарата не превышает 0,2–0,3 мл. После местной анестезии в стерильных условиях операционной в переднюю камеру вводят раствор лекарственного средства через парацентез роговицы, клапанный разрез в зоне лимба под конъюнктивальным лоскутом. При необходимости после удаления канюли на образованный раневой канал накладывают узловой микрохирургический шов. При использовании доступа с конъюнктивальным лоскутом накладывают обвивной непрерывный шов на конъюнктиву.

28

ИНТРАВИТРЕАЛЬНЫЕ ИНЪЕКЦИИ

Интравитреальные инъекции — введение лекарственного препарата непосредственно в витреальную полость.

Обоснование. Введение лекарственного препарата в полость стекловидного тела — единственный способ преодолеть гистогематические барьеры для проникновения препарата в ткани заднего сегмента глаза. Введение веществ интравитреально позволяет адресно доставить и поддерживать терапевтическую концентрацию лекарственных средств в заднем отделе глазного яблока в течение более длительного времени по сравнению с другими путями доставки. Интравитреальные инъекции проводят вследствие ограничения доставки лекарственных препаратов к целевым тканям глаза из-за низкой проницаемости эпителия роговицы и быстрого клиренса.

Исследования показывают, что сразу после инъекции вещество концентрируется непосредственно в месте введения — в ретроцилиарных цистернах стекловидного тела. При сохранной структуре стекловидного тела лекарственное вещество достигает задних отделов данной структуры глазного яблока через 8 часов. При нарушении структуры стекловидного тела или при возрастных его изменениях концентрация лекарственного вещества быстро снижается ввиду выведения его током жидкости во влагу передней камеры.

Существует два пути выведения интравитреально введенных лекарственных препаратов: передний путь, при котором выведение веществ осуществляется с током внутриглазной жидкости через дренажную систему глаза, и задний трансретино-хориоидальный путь, при котором препараты проходят через сетчатую оболочку глаза путем пассивной диффузии за счет гидростатического и осмотического градиентов давления и выводятся через сосудистый тракт в системный кровоток.

Время пребывания препарата в витреальной полости зависит от физикохимических свойств молекул лекарственного вещества: растворимости, липофильности, степени ионизации и молекулярного веса. Так же стоит учитывать размер и форму молекул лекарственного агента и проницаемость внутриглазных барьеров. Чем больше размер молекул, тем дольше период полувыведения

29