3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия_Кованов_В_В_
.pdfболее часто употребляют тупоконечные изог |
гические. Зонды пуговчатые применяют для |
||||||||||||||||||
нутые ножницы. Их преимущество состоит в |
выявления свищевых ходов, инородных тел. |
||||||||||||||||||
том, что при продвижении вперёд они не ранят |
Желобоватые зонды часто используют при |
||||||||||||||||||
ткани, так как идут вперед тупыми концами. |
рассечении фасций, |
апоневроза |
(зонд |
Кохера). |
|||||||||||||||
Кроме того, применяются ножницы, у которых |
4. Инструменты для соединения тканей. Име |
||||||||||||||||||
одна бранша имеет тупой конец, а другая — |
ются различные системы иглодержателей, раз |
||||||||||||||||||
острый. Тупой конец продвигают в глубь ткани, |
личающихся |
главным |
образом |
устройством |
|||||||||||||||
а острым режут под контролем глаза. Широко |
замка. Наиболее широко используют иглодер |
||||||||||||||||||
используются тупоконечные |
ножницы |
Купера, |
жатели типа Гегара, Троянова, замок которых |
||||||||||||||||
изогнутые по плоскости. Их часто |
используют |
аналогичен замку кровоостанавливающих |
зажи |
||||||||||||||||
и как инструмент для тупого расслоения мышц. |
мов. Иглодержатель Матье используется реже. |
||||||||||||||||||
Реже, например для рассечения мозговых обо |
Недостатком |
этого |
иглодержателя |
является |
|||||||||||||||
лочек, употребляются ножницы Рихтера, изог |
быстрая изнашиваемость его замка. Иглы бы |
||||||||||||||||||
нутые по ребру под углом. Наконец, для снятия |
вают прямые и изогнутые. Как те, так и другие |
||||||||||||||||||
марлевых и гипсовых повязок применяются |
могут быть режущими, колющими, круглыми и |
||||||||||||||||||
специальные |
перевязочные |
ножницы Листера, |
атравматическими. |
Режущие |
трехгранные |
хи |
|||||||||||||
изогнутые по ребру, с пуговкой на бранше. Су |
рургические иглы с различным радиусом кри |
||||||||||||||||||
ществуют |
ножницы |
специального |
назначения: |
визны применяются для прошивания относи |
|||||||||||||||
глазные, сосудистые и др. |
|
|
|
|
тельно плотных тканей |
(кожа, |
фасция, |
мыш |
|||||||||||
2. Кровоостанавливающие |
инструменты. Кро |
ца, апоневроз); колющие иглы, круглые в се |
|||||||||||||||||
воостанавливающие зажимы, прямые или изо |
чении, — для соединения стенок полых ор |
||||||||||||||||||
гнутые, типа Кохера, Бильрота, Холстеда, от |
ганов и тканей, паренхиматозных органов, так |
||||||||||||||||||
носятся к наиболее употребляемым и необхо |
как острые края трехгранной иглы могут при |
||||||||||||||||||
димым инструментам. Важной частью кровоос |
вести к повреждениям ткани и негерметичности |
||||||||||||||||||
танавливающих зажимов является |
исправный |
анастомоза. Атравматические |
иглы используют, |
||||||||||||||||
замок, с помощью которого инструмент удержи |
как правило, для наложения сосудистого шва. |
||||||||||||||||||
вает ткани не соскакивая с них. Зажимы Ко |
Иглу зажимают концом клюва иглодержателя |
||||||||||||||||||
хера с зубчиками и зажимы Бильрота без зуб |
ближе к ушку так, |
чтобы |
/з |
иглы, считая |
от |
||||||||||||||
чиков захватывают сосуды с окружающими |
острия, оставались свободными |
(рис. 132). |
|
|
|||||||||||||||
тканями. Для остановки кровотечения из не |
При работе без иглодержателя используют |
||||||||||||||||||
больших сосудов желательно применять малые |
длинные прямые иглы. Иглы различаются по |
||||||||||||||||||
кровоостанавливающие |
зажимы «москит», |
за |
ушку. Иглы с обыкновенным ушком, как у |
||||||||||||||||
жимы Холстеда, захватывающие вместе со |
портняжных, |
применяют |
|
редко, |
|
удобнее |
иглы |
||||||||||||
стенкой |
сосуда |
незначительное |
количество |
с двойным механическим ушком, через которое |
|||||||||||||||
окружающей |
сосуд |
ткани. |
|
|
|
|
легче провести нить. Лигатуру длиной 15—18 см |
||||||||||||
3. Фиксационные инструменты. Для расши |
(для узловых швов) или значительно большую |
||||||||||||||||||
рения раны |
употребляют различного рода |
крю |
для непрерывных швов вдевают в автомати |
||||||||||||||||
чки: острые, |
тупые, пластинчатые, |
одно-, дву- |
ческое ушко хирургической иглы сверху. Име |
||||||||||||||||
и трехзубые. В тех случаях, когда нет опас |
ются также различные виды игл на ручке. Про |
||||||||||||||||||
ности ранения сосудов или повреждения |
тка |
стейшая из них — игла Дешана. Она упо |
|||||||||||||||||
ни, используют острые крючки. При продвиже |
требляется при перевязке сосудов, а также мяг |
||||||||||||||||||
нии в глубь ткани и вблизи больших сосудов |
ких тканей вместе с сосудами. Ее недостат |
||||||||||||||||||
применяются тупые, чаще пластинчатые, крюч |
ками являются отсутствие |
механического |
ушка |
||||||||||||||||
ки. Размер и форма выбранных крючков зави |
и трудность вдевания нити. Поэтому при работе |
||||||||||||||||||
сят от длины операционного разреза и харак |
с иглой Дешана лигатура должна быть встав |
||||||||||||||||||
тера операционной раны. Для расширения ран |
лена в ушко заранее. По изгибу игла может |
||||||||||||||||||
брюшной или грудной полости используют |
быть для правой и левой рук. Более усовер |
||||||||||||||||||
ранорасширители различных типов, в частности |
шенствованной иглой на ручке является игла |
||||||||||||||||||
винтовые. Для захватывания тканей и матери |
Ревердена различных изгиба, величины и фор |
||||||||||||||||||
ала употребляют пинцеты, состоящие из двух |
мы. С ее помощью можно шить без иглодер |
||||||||||||||||||
пластинок — ветвей, расходящихся в силу их |
жателя все ткани. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
упругости. Пинцет анатомический, без зубчиков, |
5. Инструменты |
специального |
назначения. |
||||||||||||||||
и лапчатые пинцеты захватывают ткани более |
Для операций в брюшной полости, кроме обыч |
||||||||||||||||||
нежно, а пинцет хирургический, с зубчиками на |
ных, необходимы специальные расширители ран |
||||||||||||||||||
конце, — более грубо, но удерживает надежнее. |
брюшной стенки — зеркала. В зависимости |
||||||||||||||||||
При операциях на мягких тканях, сосудах, |
от размера и места операции |
|
эти |
расшири |
|||||||||||||||
кишечнике |
употребляют |
анатомические |
пинце |
тели могут быть различными. Наиболее удобны |
|||||||||||||||
ты, для захватывания более плотных тканей |
и просты Г-образные крючки. При операциях |
||||||||||||||||||
(апоневроз, |
сухожилие, |
края кожи) |
— |
хирур |
ниже пупка |
добавляется |
|
еще |
угловое |
зеркало. |
219
Для фиксации краев рассеченной брюшины |
Для введения штифтов, работы с костными |
||||||||||||||||
применяют |
зажимы |
|
Микулича. |
|
|
|
долотами, проведения остеотомии и других ма |
||||||||||
Перед вскрытием просвета желудка или киш |
нипуляций употребляют различного вида и |
||||||||||||||||
ки |
во |
избежание |
|
вытекания |
содержимого в |
формы |
молотки, |
преимущественно |
металличе |
||||||||
рану используют специальные зажимы |
(жомы). |
ские. Для выскабливания костных полостей |
|||||||||||||||
По устройству и форме желудочно-кишечные |
применяют костные ложки на ручке различной |
||||||||||||||||
зажимы делятся на две группы: к первой отно |
величины и формы. Для перепиливания кости |
||||||||||||||||
сятся зажимы, не повреждающие кишечной |
используют пилы. Полотно пилы различной |
||||||||||||||||
стенки |
(мягкие); |
вторую |
группу |
составляют |
ширины можно вставлять в специальную раму |
||||||||||||
желудочно-кишечные зажимы, которые отлича |
(дуговые пилы), причем в хорошо устроенной |
||||||||||||||||
ются тем, что при захватывании ими стенка |
раме пила может быть закреплена под любым |
||||||||||||||||
кишки и желудка раздавливается. Такие зажи |
углом. Более просто устроены пластинчатые пи |
||||||||||||||||
мы поэтому накладывают только на удаляемую |
лы на ручке (пила-ножовка). Нередко приме |
||||||||||||||||
часть желудка или кишки либо в месте их |
няют проволочную пилу Джильи — Оливекрона. |
||||||||||||||||
пересечения. Желудочные зажимы больше по |
Ее проводят вокруг кости и в ее кольца вде |
||||||||||||||||
размерам и |
массивнее кишечных. |
|
|
вают ручки. Кость перепиливают потягивани |
|||||||||||||
Троакары |
прямые |
и |
изогнутые |
применяют |
ем пилы в ту и другую сторону. Такие пилы |
||||||||||||
для выведения жидкого содержимого из брюш |
непрочны и часто рвутся, поэтому всегда сле |
||||||||||||||||
ной |
полости. |
При |
|
кипячении, |
чтобы |
троакар |
дует иметь их запас. Подобно проволочным |
||||||||||
не |
тупился, |
на |
его |
конец |
надевают |
наконечник |
применяется и цепочная пила. |
|
|
||||||||
с пуговкой. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для захватывания кости служат секвестраль- |
|||||||
При операциях на желчных путях дополни |
ные щипцы и костодержатели различных фор |
||||||||||||||||
тельно используются подъемник для удержания |
мы и вида. Для перекусывания небольших кос |
||||||||||||||||
печени |
(печеночные |
зеркала), |
зонды |
для ис |
тей, а также для скусывания острых концов |
||||||||||||
следования желчных путей, ложки и особые |
больших |
применяются |
всевозможного вида |
||||||||||||||
щипцы для |
захватывания камней. |
|
|
костные щипцы (кусачки): костные ножницы |
|||||||||||||
Костные инструменты многочисленны и раз |
Листона различных размера и изгиба, костные |
||||||||||||||||
нообразны. Для сдвигания надкостницы и отде |
кусачки Люэра различных величины и изогну |
||||||||||||||||
ления ее от кости применяются различной |
тости. С их помощью можно удалять кости |
||||||||||||||||
формы распаторы. Для сдвигания надкостницы |
черепа, скусывая их края на значительном про |
||||||||||||||||
с ребра используется реберный распатор Дуай |
тяжении. Для пересечения ребер используют ре |
||||||||||||||||
ена. Для поднимания костей употребляются |
берные ножницы, для пересечения костей чере |
||||||||||||||||
элеваторы с различным изгибом в зависимости |
па — костные щипцы Дальгрена. При сшивании |
||||||||||||||||
от их назначения. |
|
|
|
|
|
|
|
кости проволокой |
употребляются |
перфораторы, |
|||||||
Большую |
группу |
|
инструментов |
составляют |
дрели и буравчики. Для соединения костей, кро |
||||||||||||
костные долота. Они могут быть различных |
ме проволочного шва, применяют внутрикостные |
||||||||||||||||
длины, ширины и толщины (большие, |
средние, |
штифты |
различной конструкции |
и |
пластинки |
||||||||||||
малые) |
в зависимости |
от |
того, |
с какой целью |
с винтами. При проведении проволоки для шва |
||||||||||||
применяются. Долото, заточенное с обеих сто |
применяют особые зонды-проводники. При опе |
||||||||||||||||
рон, употребляется для пересечения кости и на |
рациях на черепе — трепанациях — отверстия |
||||||||||||||||
зывается остеотомом. Долото может иметь фор |
в черепной кости делают с помощью фрез, руч |
||||||||||||||||
му желоба. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ных или |
с электрическим |
приводом. Отверстия |
130.
Общие хирургические инструменты.
I — режущие инструменты: 1 — скальпель брюшистый; 2 — скальпель остроконечный; 3 — нож резекционный прямой; 4 — нож ампутационный; 5 — ножницы тупоконечные; 6 — ножницы остроконечные; 7 — ножницы Купера; 8 — ножницы Рихтера; 9 — ножницы сосудистые;
II — кровоостанавливающие инструменты: 10, 11 —зажим Кохера прямой и изогнутый; 12, 13 — зажим Бильрота прямой и изогнутый; 14, 15 — зажим „москит" прямой и изогнутый; 16 — диссектор; 17 — сосудистая клемма Блелока;
III — инструменты |
фиксационные: |
18 — пинцет хирургический; |
19 — пинцет анатомический; |
20 — пинцет |
лапчатый; |
21, 22 — острый и |
тупой зубчатые |
крючки; 23 — пластинчатый |
С-образный крючок Фарабефа; |
24 — острый |
однозубый |
крючок; 25 — зонд желобоватый; 26 — зонд пуговчатый; 27 — зонд Кохера; 28 — лопаточка Буяльского; 29 — цапка для белья; 30 — корнцанг;
IV — инструменты для соединения тканей: 31 — игла Дешана; 32 — игла Ревердена; 33 — иглодержатель Гегара; 34 — иг лодержатель Троянова; 35 — иглодержатель Матье; 36 — иглы колющие; 37 — иглы режущие; 37а — игла прямая; 38 — скобочник Мишеля; 39 — пинцет для снятия скобок; 40 — скобки Мишеля.
221
131.
Некоторые виды специального хирургического инструментария.
1,2 — распатор прямой и изогнутый Фарабефа; 3 — распатор реберный Дуайена; 4 — элеватор; 5—7 — долота; 8 — остеотом; 9 — молотки; 10 — костные ложки; 11 — ретрактор; 12 — пила листовая; 13 — пила дуговая; 14 — проволочная пила Джильи — Оливекрона; 15 — секвестральные щипцы; 16 — костные щипцы Люэра; 17 — костные щипцы Листона; 18 — костные щипцы Дальгрена; 19 — костодержатель; 20 — реберные ножницы Дуайена; 21 — трепан ручной; 22 — фреза шаровидная; 23 — фреза копьевидная; 24 — буравчик; 25 — сверло; 26 — перфоратор; 27 — штифты для остеосинтеза; 28, 29 — металлические пластинки и шурупы для остеосинтеза; 30 — проводник Поленова; 31 — шпатели мозговые; 32 —
222
костный однозубый крючок; 33 — ранорасширитель; 34 — зеркало угловое; 35 — зеркало С-образное; 36 — кишечный жом эластический; 37 — кишечный жом раздавливающий; 38 — зажим Микулича; 39 — жом Пайера; 40 — зеркало печеночное; 41, 42 — троакары прямой и изогнутый; 43 — буж металлический печеночный; 44 — щипцы биопсионные; 45 — щипцы лапчатые; 46 — зеркало пузырное; 47 — зеркало почечное; 48 — зажим Федорова; 49 — щипцы Левковича изогнутые; 50 — щипцы ложечные; 51 — проводники для ретроградного введения катетеров; 52 — бужи уретральные; 53 — цистоскоп; 54 — зеркало прямокишечное; 55 — зажим Люэра; 56 — ректороманоскоп; 57 — аппарат ПКС-25 для сшивания пищевода с киш кой или желудком; 58 — аппарат УКЛ-60 большой для ушивания корня легкого; 59 — аппарат НЖК для желудочно-ки шечного анастомоза; 60—электродерматом с вращающимся ножом; 61 —аппарат для сшивания кровеносных сосудов; 62 — криозажим; 63 — криопинцет; 64 — установка УРСК-8-Н — ультразвуковой генератор и волноводы для рассечения и соединения тканей.
223
в черепе просверливают путем вращения фрезы, |
нием более сложной аппаратуры и совершен |
||||||||||||||||||||||
после чего пилу Джильи проводят между от |
ствованием |
хирургического |
инструментария. |
||||||||||||||||||||
верстиями по проводнику Поленова. Различают |
Так, |
появились механизированные |
инструменты |
||||||||||||||||||||
фрезы копьевидные и шаровидные. Для удер |
для разъединения тканей: электронож, электро |
||||||||||||||||||||||
жания мозга в полости черепа применяют осо |
трепан, электропила, ультразвуковой и лазерный |
||||||||||||||||||||||
бые |
крючки-шпатели. |
|
|
|
|
скальпели, |
криоскальпель, |
ультразвуковые фре |
|||||||||||||||
Инструментарий, |
применяемый |
при |
операци |
зы и пилы. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
ях на мочевых путях, разнообразен и специ |
Необходимость |
совершенствования |
методов |
||||||||||||||||||||
фичен. Сюда относятся различные зеркала, ис |
взятия |
крупных |
лоскутов |
кожи при |
пластике |
||||||||||||||||||
пользуемые при операциях на почках и мочевом |
по поводу обширных ожогов привела к созда |
||||||||||||||||||||||
пузыре. Для захватывания почечной ножки |
нию |
электродерматомов, |
пневмодерматомов и |
||||||||||||||||||||
применяются |
особые |
кровоостанавливающие |
механизированных дерматомов с ручным приво |
||||||||||||||||||||
зажимы Федорова. Для извлечения камней из |
дом. Электродерматомы нужны также для заго |
||||||||||||||||||||||
почек и мочевого пузыря и удаления предста |
товки и консервации трупной кожи. Для сов |
||||||||||||||||||||||
тельной железы служат всевозможные щипцы. |
ременных полостных операций характерны об |
||||||||||||||||||||||
Для |
расширения |
мочеиспускательного |
канала |
ширные доступы, в том числе чрезгрудинные, |
|||||||||||||||||||
применяют расширители — бужи, для рассече |
торакоабдоминальные и др., в связи с чем при |
||||||||||||||||||||||
ния уретры — уретротомы. Для выпускания мочи |
менявшиеся ранее простые крючки, лопатки, |
||||||||||||||||||||||
пользуются различного рода катетерами: твер |
зеркала уже не могут удовлетворить хирургов. |
||||||||||||||||||||||
дыми |
металлическими, |
полужесткими |
синтети |
На смену им пришли различные виды механи |
|||||||||||||||||||
ческими и мягкими резиновыми. Для осмотра |
ческих ранорасширителей. Они не только более |
||||||||||||||||||||||
мочевого пузыря употребляют смотровые и |
мощные, |
|
но |
и |
лучше |
удерживаются |
в |
ране, |
|||||||||||||||
катетеризационные |
|
цистоскопы, |
для |
осмотра |
в них имеются органоудерживатели, вмон |
||||||||||||||||||
мочеиспускательного |
канала |
— |
уретроскоп. |
тированные устройства для освещения глубоких |
|||||||||||||||||||
К инструментам для операций на прямой ки |
участков раны, наконечники для отсоса жидкос |
||||||||||||||||||||||
шке относятся различные зеркала, позволяю |
ти из раны. Примерами таких конструкций |
||||||||||||||||||||||
щие расширить рану. Для захватывания гемор |
могут служить ранорасширитель мочевого пу |
||||||||||||||||||||||
роидальных узлов применяются окончатые за |
зыря, ранорасширитель с оригинальным съем |
||||||||||||||||||||||
жимы |
Люэра, |
для |
осмотра |
прямой кишки — |
ным зеркалом для операции на желчных путях, |
||||||||||||||||||
ректоскопы. |
|
|
|
|
|
|
|
самоудерживающееся |
|
влагалищное |
зеркало. |
||||||||||||
Новое в хирургическом оборудовании. Совер |
Значительным достижением |
хирургической тех |
|||||||||||||||||||||
шенствование техники операций и современный |
ники является создание сшивающих полуав |
||||||||||||||||||||||
уровень хирургии |
неразрывно связаны |
с созда- |
томатов, соединяющих ткани с помощью танта |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ловых скобок, упрощающих выполнение опера |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тивных |
приемов |
и |
улучшающих |
их |
исход. |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К ним относятся аппараты для наложения гаст- |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
роэнтероанастомоза |
(НЖКА), ушивания |
куль |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ти бронха (УКБ), ушивания культи желудка |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(УКЖ), наложения пищеводно-кишечного со |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
устья |
|
(ПКС). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Применение |
сшивающих |
аппаратов, |
механи |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зирующих |
хирургический |
|
шов, |
расширило |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
возможности хирургического лечения, улучшило |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
исходы операции, позволило создать ряд новых |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
методов лечения. Первенцем сшивающих аппа |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ратов явился аппарат для циркулярного сши |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вания сосудов конец в конец, разработанный |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
группой отечественных инженеров и врачей. |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Позднее было создано около 25 новых моделей |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сшивающих аппаратов для сосудов, нервов, ушка |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сердца, |
|
артериального |
(боталлова) |
протока, |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бронха, корня и ткани легкого, пищевода, же |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лудка, кишки, мочевого пузыря, роговицы, твер |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дой мозговой оболочки, костей, аппарата для |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
механической |
перевязки |
сосудов. |
|
|
|
||||||||
132. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Среди |
|
сшивающих |
аппаратов |
наибольшее |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
распространение получил УКЛ-60. Первона |
||||||||||||||
Положение иглы в иглодержателе (а) и вдевание |
чально аппарат использовался для ушивания |
||||||||||||||||||||||
нитки в иглу (б). |
|
|
|
|
|
|
корня |
легкого |
целиком, |
но |
в настоящее |
время |
224
он применяется не только при всех видах |
Из специализированных наборов инструмен |
||||||||||||||
резекций легких, но и для ушивания органов |
тов следует отметить создание торакальных |
||||||||||||||
желудочно-кишечного тракта и в хирургии |
наборов, куда входят до 60 типоразмеров ин |
||||||||||||||
сердца |
при удалении |
аневризм. |
|
|
струментов, часть из которых новой ориги |
||||||||||
В последнее время разработаны новые модели |
нальной конструкции. Для остановки крово |
||||||||||||||
вальвулотомов и расширителей для сердца. С |
течения из сосудов мозга, мягких тканей по |
||||||||||||||
помощью этих инструментов можно расширить |
кровов |
черепа существуют |
кровоостанавли |
||||||||||||
суженное фиброзное кольцо, рассечь створки |
вающие зажимы различных типов, ложки- |
||||||||||||||
клапанов сердца и одновременно измерить дав |
кюретки и т. д. Имеются специальный набор |
||||||||||||||
ление в полостях сердца до и после ликвидации |
для церебральной ангиографии, аппараты для |
||||||||||||||
порока |
без |
|
дополнительных |
травматических |
стереотаксических операций по типу аппаратов |
||||||||||
прокалываний |
сердечной |
стенки. |
Широкое |
Купера, Шингеля, Фермана и отечественная |
|||||||||||
применение нашли в последние годы различные |
модель |
Поленова. |
|
|
|||||||||||
конструкции |
|
электростимуляторов |
сердечной |
Для |
акушерско-гинекологической |
практики |
|||||||||
деятельности, |
дефибрилляторов. |
|
|
из новых инструментов нужно отметить созда |
|||||||||||
Для сосудистой хирургии наряду со сшиваю |
ние светящихся зеркал, оригинальных щипцов и |
||||||||||||||
щими |
аппаратами |
созданы |
приспособления |
скобок Роговина. Кроме того, разработаны са |
|||||||||||
Шпунга по типу щипцов, позволяющие накла |
моудерживающиеся операционные влагалищные |
||||||||||||||
дывать швы на сосуды любого диаметра, |
зеркала с держателями для пулевых щипцов, |
||||||||||||||
лигатурой |
при |
восстановленном |
кровотоке; |
инструменты для биопсий и др. |
|
||||||||||
кольца |
Донецкого; |
специальные инструменты |
В области травматологии созданы поворотная |
||||||||||||
для извлечения эмболов, венэкстрактор, наборы |
кровать для лечения больных с ожогами, пор |
||||||||||||||
для |
транслюмбальной |
или |
трансторакальной |
тативный аппарат для репозиции костных от |
|||||||||||
аортографии, |
сосудистые |
зажимы, |
различные |
ломков, электрогипсорез для снятия гипсовых |
|||||||||||
по |
форме, |
размерам |
и |
насечкам |
на |
губах, |
повязок, |
электропилы и |
электродерматомы, |
||||||
с учетом особенностей строения и расположе |
распылители лекарственных |
веществ, |
аппараты |
||||||||||||
ния сосудов. Для гомотрансплантации сосудов |
для компрессионно-дистракционного остеосин- |
||||||||||||||
разработаны установки, обеспечивающие лио- |
теза, аппарат для механического сшивания |
||||||||||||||
филизацию и быстрое замораживание сосудов, |
ключицы, аппараты для сшивания отломков |
||||||||||||||
взятых |
от трупа. |
|
|
|
|
|
|
трубчатых костей при помощи металлических |
|||||||
Важным |
направлением |
совершенствования |
скобок. |
|
|
|
|||||||||
хирургической |
аппаратуры |
является |
создание |
Наряду с этим ведутся поиски клеев для |
|||||||||||
аппаратов с использованием систем искусствен |
склеивания костей и мягких тканей, разрабо |
||||||||||||||
ного кровообращения. Назначение таких ап |
тан аппарат для ультразвуковой сварки и резки |
||||||||||||||
паратов может быть различным: обеспечение |
костей. В ортопедии созданы искусственные |
||||||||||||||
кровообращения |
в |
организме |
при |
полностью |
суставы (средние и крупные). |
|
|||||||||
или частично выключенном сердце, при выклю |
За последние годы в хирургическую прак |
||||||||||||||
ченных сердце и легких, для производства опе |
тику все больше начинают внедряться синте |
||||||||||||||
раций на сухом сердце, для осуществления |
тические изделия и изделия из пластмасс. Они |
||||||||||||||
автономного |
|
искусственного кровообращения в |
экономичнее, прочнее, удобнее для стерилиза |
||||||||||||
конечностях |
|
и |
некоторых |
внутренних |
органах |
ции и обработки. |
|
|
с целью их консервации перед трансплантацией.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Современные |
способы |
обезболивания предус |
ное обезболивание, главный принцип которо |
||||
матривают не только устранение боли, но и |
го — индивидуальность выбора метода. Аппа |
||||||
управление основными функциями организма во |
ратный управляемый наркоз с релаксантами |
||||||
время операции и в ближайшее время после |
является наиболее распространенным и одним |
||||||
нее. |
|
|
|
|
из лучших методов современного обезболи |
||
Анестезиология располагает |
сложнейшими |
вания. |
|
|
|||
методами |
управления |
функциями организма: |
По месту воздействия на нервную систему |
||||
гипотермией, |
искусственной гибернацией, уп |
различают |
следующие виды |
обезболивания: |
|||
равляемой |
гипотензией |
и др. |
|
1) местное обезболивание; 2) проводниковую |
|||
В настоящее время ни один метод обезбо |
анестезию; |
3) спинномозговую |
анестезию; |
||||
ливания в чистом виде не применяется и ос |
4) перидуральную анестезию; 5) общее обез |
||||||
новой анестезиологии |
является |
комбинирован- |
боливание. |
|
|
225
Местное |
обезболивание |
|
|
|
|
том новокаина позволяет оперировать почти на |
||||||||||||||||||||
Анестезия смазыванием или орошением. В оф |
всех |
|
участках |
человеческого |
тела. |
|
Расход |
|||||||||||||||||||
0,25 % |
раствора |
новокаина на |
одну |
операцию |
||||||||||||||||||||||
тальмологии, оториноларингологии |
и |
урологии |
||||||||||||||||||||||||
может |
достигать |
1,5—3,0 л. |
Вследствие |
|
выте |
|||||||||||||||||||||
широко |
пользуются |
этим методом, |
применяя |
|
||||||||||||||||||||||
кания части анестезирующего раствора при раз |
||||||||||||||||||||||||||
1 —10 % раствор солянокислого кокаина, 0,25— |
||||||||||||||||||||||||||
резе |
тканей |
интоксикации обычно |
не |
отмечает |
||||||||||||||||||||||
3 % |
раствор |
дикаина, |
1—2 % раствор кси- |
|||||||||||||||||||||||
ся. |
Преимуществом этого |
метода |
является |
|||||||||||||||||||||||
каина, 5—10 % |
раствор |
новокаина. |
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
возможность применения так называемой гид |
|||||||||||||||||||||||
Методом |
смазывания |
достигается |
обезболи |
|||||||||||||||||||||||
равлической |
препаровки |
тканей, |
осуществляе |
|||||||||||||||||||||||
вание при бронхоэзофагоскопии и бронхогра |
мой тугим ползучим инфильтратом, который, |
|||||||||||||||||||||||||
фии; с этой целью применяют 0,5 % раствор |
раздвигая и разъединяя ткани, облегчает вы |
|||||||||||||||||||||||||
дикаина |
или, |
|
что |
значительно |
безопаснее, |
деление пораженных органов из окружающих |
||||||||||||||||||||
5—10 % раствор |
новокаина. |
|
|
|
образований |
и |
спаек. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
В связи с быстрым всасыванием |
слизи |
Проводниковая |
анестезия. |
Метод |
проводни |
|||||||||||||||||||||
стыми оболочками кокаина, дикаина, ксикаина |
ковой, или регионарной, анестезии основан на |
|||||||||||||||||||||||||
возможны тяжелые осложнения, что требует |
перерыве |
проводимости |
чувствительных |
нервов |
||||||||||||||||||||||
особой осторожности при использовании этих |
на протяжении. Анестезирующий раствор вво |
|||||||||||||||||||||||||
средств. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дят непосредственно в периневральную клетчат |
||||||||||||||||
Инфильтрационная анестезия. В основе ее ле |
ку. Близость расположения крупных кровенос |
|||||||||||||||||||||||||
жит |
пропитывание обезболивающим раствором |
ных сосудов делает эту анестезию опасной в |
||||||||||||||||||||||||
тканей в области операции. Наиболее часто для |
связи с возможностью их повреждения. Во из |
|||||||||||||||||||||||||
местной анестезии применяют 0,25—0,5 % ра |
бежание |
повреждения |
кровеносных |
сосудов |
||||||||||||||||||||||
створ новокаина; 2 % и 1 % растворы ново |
иглу подводят к месту расположения нервного |
|||||||||||||||||||||||||
каина используют для регионарного обезболи |
ствола без шприца: когда игла достигает нерв |
|||||||||||||||||||||||||
вания. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ного ствола, больной ощущает острую боль. При |
||||||||||||||||
Местная анестезия длится 1 — 1 ' / 2 |
ч. Ново |
эндоневральном введении 1—2 % раствора |
||||||||||||||||||||||||
каин не обладает кумулятивными свойствами, |
новокаина анестезия наступает через 3—5 мин, |
|||||||||||||||||||||||||
быстро распадается в крови и печени, что поз |
а при введении в периневральное |
пространст |
||||||||||||||||||||||||
воляет при необходимости вводить большие |
во — через 10—15 мин. В настоящее время |
|||||||||||||||||||||||||
количества его без вреда для больного. |
|
проводниковую анестезию широко используют в |
||||||||||||||||||||||||
Инфильтрация |
тканей |
производится |
|
снаружи |
стоматологической практике, в частности при |
|||||||||||||||||||||
внутрь послойно. Вначале тонкой иглой внутри- |
экстракции зубов, а также при операциях на |
|||||||||||||||||||||||||
кожно создают «лимонную корочку» на всем |
пальцах (анестезия по Лукашевич — Оберсту) |
|||||||||||||||||||||||||
протяжении кожного разреза. Через анестези |
и как дополнительный метод при инфильтра |
|||||||||||||||||||||||||
рованную таким путем кожу послойно инфиль |
ционной анестезии (например, |
при |
внутригруд- |
|||||||||||||||||||||||
трируют ткани в процессе операции. Кроме |
ных операциях — анестезия симпатического |
|||||||||||||||||||||||||
того, раствором новокаина обязательно пропи |
ствола, блуждающего и чревных нервов). Ва |
|||||||||||||||||||||||||
тывают и боковые стороны оперируемой облас |
риантом |
проводниковой |
анестезии |
|
является |
|||||||||||||||||||||
ти, чем блокируют все нервные стволы, подхо |
межреберная |
|
анестезия, |
применяемая |
главным |
|||||||||||||||||||||
дящие к операционной ране. Разновидностью |
образом при переломах ребер, операциях на |
|||||||||||||||||||||||||
инфильтрационной анестезии является |
футляр |
грудной клетке. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
ная анестезия (анестезия поперечного сечения |
Внутрикостная анестезия. Используется |
чаще |
||||||||||||||||||||||||
конечности), которая с успехом применяется |
при операциях на конечностях. Конечности |
|||||||||||||||||||||||||
при ампутации конечности у ослабленных боль |
придают возвышенное положение, >после чего |
|||||||||||||||||||||||||
ных. Инфильтрационный способ анестезии ши |
накладывают жгут, который затягивают до ис |
|||||||||||||||||||||||||
роко распространен, что объясняется его про |
чезновения пульса в периферических артериях. |
|||||||||||||||||||||||||
стотой, доступностью и эффективностью. |
Укороченной |
|
бировской |
иглой |
с |
мандреном |
||||||||||||||||||||
Местная анестезия по А. В. Вишневскому. |
прокалывают ткани и вращательными движени |
|||||||||||||||||||||||||
Введение раствора новокаина в ткани под зна |
ями продвигают иглу через кортикальный слой |
|||||||||||||||||||||||||
чительным |
давлением |
обеспечивает |
непосредст |
кости на 1,0—1,5 см в губчатое вещество. |
||||||||||||||||||||||
венный контакт анестезирующего вещества с |
Подтянув иглу обратно на 0,3—0,5 см, вводят |
|||||||||||||||||||||||||
рецепторами и нервными стволами. Это осуще |
0,25—1—2 % раствор новокаина. Количество но |
|||||||||||||||||||||||||
ствляется |
применением |
большого |
количества |
вокаина, места вкола иглы и наложения жгута |
||||||||||||||||||||||
раствора новокаина, вводимого методом тугого |
определяются |
анестезируемой |
|
областью. |
Так, |
|||||||||||||||||||||
послойного ползучего |
инфильтрата, |
распростра |
для анестезии стопы жгут накладывают на ниж |
|||||||||||||||||||||||
няющегося по фасциальным и апоневротиче- |
нюю часть голени, а иглу вкалывают в головку |
|||||||||||||||||||||||||
ским футлярам. Хирург попеременно работает |
плюсневой кости или в пяточную кость, вводя |
|||||||||||||||||||||||||
шприцем и скальпелем. |
|
|
|
|
50—60 мл 0,25 % раствора новокаина. Под |
|||||||||||||||||||||
Способ анестезии тугим ползучим инфильтра |
этим |
видом |
обезболивания с |
|
успехом |
произ- |
226
водят операции по поводу остеомиелита, при переломах, вывихах, ранениях конечностей.
Венная и артериальная местная анестезия.
После наложения на конечность эластического бинта с целью ее обескровливания тотчас выше бинта у верхней границы операционного поля накладывают жгут. Эластический бинт снимают и у нижней границы операционного поля на кладывают второй жгут. В этих пределах отсепаровывают артерию или вену и в нее вводят
новокаин. |
Для получения хорошей анестезии |
на верхней |
конечности обычно вводят 50 мл |
0,5 % раствора новокаина, на нижней — 80—100 мл. Анестезия обычно наступает через 10—15 мин.
Спинномозговая анестезия (рис. 133). Спин номозговое обезболивание является одним из видов проводниковой анестезии. Анестезирую щий раствор вводят в субарахноидальное прост ранство спинного мозга специальной иглой. Приходя в соприкосновение с корешками спинного мозга, раствор воздействует на них.
Внастоящее время для спинномозгового
обезболивания применяют новокаин в виде 5 % раствора 1,5—2 мл и совкаин в виде 0,5— 1 % раствора 0,3—1 мл. Доза зависит от сос тояния больного и предполагаемой длитель ности операции. Больного усаживают поперек стола спиной к врачу; руки больного — на животе, подбородок прижат к груди. Ноги либо свободно свешиваются, либо под них подстав ляют высокий табурет. Больному предлагают максимально согнуть спину (с целью расши рения расстояния между остистыми отростками и дужками позвонков). Определить уровень расположения остистого отростка того или ино го позвонка не всегда легко, особенно у туч ных людей. В этих случаях могут быть исполь зованы следующие ориентиры: 1) линия, соеди няющая верхние точки гребешков правой и левой подвздошных костей, проходит через
остистый |
отросток IV |
поясничного позвонка; |
2) линия, |
соединяющая |
нижние углы правой |
и левой лопаток, проходит через остистый отросток VII грудного позвонка; 3) ости стый отросток VII шейного позвонка почти всегда хорошо прощупывается. Пользуясь ука занными ориентирами, можно определить нуж ный для пункции уровень. Затем в кожу на этом уровне между остистыми отростками тон кой иглой вводят 3—5 мл 5 % раствора ново каина. После этого хирург берет пальцами пра вой руки специальную иглу с мандреном, а большим и указательным пальцами левой руки упирается в остистый отросток позвонка на уровне пункции. По верхнему краю пальца иг лой прокалывают кожу, грудопоясничную фас цию, надостистую, межостистую, желтую связки и твердую мозговую оболочку. Обычно для это
го иглу продвигают на глубину 2—5 см. При появлении спинномозговой жидкости к игле присоединяют шприц с точно отмеренным коли чеством анестезирующего раствора и набирают в него 2—5 мл спинномозговой жидкости, ко торую смешивают с анестезирующим раствором. После этого медленно вводят содержимое шприца в субарахноидальное пространство.
При укладывании больного на операционный стол нужно следить, чтобы голова была выше уровня позвоночника, а подбородок был прижат к груди. В зависимости от места операции выбирают уровень спинномозговой анестезии. Так, при всех операциях на промежности и
133.
Спинномозговая и перидуралъная анестезия.
а — горизонтальный распил позвоночника; б — сагитталь ный распил позвоночника.
1 — наружный листок твердой мозговой оболочки; 2 — внутренний листок твердой мозговой оболочки; 3 — перидуральное (эпидуральное) пространство; 4 — паутинная оболочка; 5 — субдуральное пространство; 6 — субарах ноидальное пространство; 7 — передний корешок; 8 — зад ний корешок; 9 — ganglion spinale; 10 — г. communicans albus; 11 — ganglion sympathicum; 12 — положение иглы при спинномозговой анестезии; 13 — положение иглы при перидуральной анестезии; 14 — неправильное положение иглы. Чувствительный нейрон обозначен прерывистой линией, двигательный — непрерывной, симпатический — волнистой.
227
в области заднего прохода анестезирующий ра |
6 см, толщина — не более 1 мм. Иглу вводят |
||||||||
створ |
вводят |
между |
L[v и L v \ при |
операциях |
в ранее намеченное межпозвоночное простран |
||||
на нижних конечностях, мошонке, гинекологи |
ство на глубину 2 см, затем к игле присоеди |
||||||||
ческих вмешательствах — между LIU—Liv или |
няют шприц. Пока конец иглы проходит между |
||||||||
Ln—Lin. При операциях на желудке, печени, |
волокнами межостистой и желтой связок, вве |
||||||||
почках пункцию следует делать между Di2—Li |
сти раствор, находящийся в шприце, не уда |
||||||||
или De—D12. Более высокая спинальная ане |
ется даже при некотором усилии. Попадание |
||||||||
стезия представляет |
значительную |
опасность, |
иглы в эпидуральное пространство опреде |
||||||
так как дает большое количество осложнений. |
ляется по ощущению, что игла как бы про |
||||||||
Проведение |
спинномозговой |
анестезии |
выше |
валивается в пустоту, а также по свободному |
|||||
уровня XII грудного позвонка опасно. |
|
поступлению раствора в это пространство даже |
|||||||
Перидуральная |
анестезия. |
Анестезирующий |
при незначительном давлении на поршень |
||||||
раствор вводят в эпидуральное пространство |
шприца; при этом обратного истечения жидко |
||||||||
между наружным и внутренним листками твер |
сти из иглы после ее разъединения со шпри |
||||||||
дой оболочки |
спинного |
мозга, |
где он |
приходит |
цем не происходит. |
||||
в соприкосновение с корешками спинного мозга. |
Следует помнить, что одноразовая доза ди |
||||||||
Для перидуральной анестезии лучше пользо |
каина, превышающая 5 мл, является токсиче |
||||||||
ваться раствором дикаина или тримекаина. |
ской. Поэтому категорически запрещается вво |
||||||||
Следует помнить о высокой токсичности этих |
дить в первой порции более 5 мл 0,3 % рас |
||||||||
препаратов и тщательно соблюдать правила их |
твора дикаина. Возможным осложнением этого |
||||||||
введения. |
|
|
|
|
|
|
|
вида анестезии является коллапс. |
|
Для проведения анестезии больного усажи |
При правильном стоянии иглы анестезия до |
||||||||
вают на операционный стол, как и для спин |
стигается через 10—15 мин. Если анестезия |
||||||||
номозговой анестезии. |
Нащупывают |
простран |
наступает тотчас после введения раствора, это |
||||||
ство |
между |
остистыми |
отростками |
позвонков |
указывает на прокол внутреннего листка твер |
||||
в зависимости от области оперативного вме |
дой мозговой оболочки и попадание в субарах- |
||||||||
шательства и производят анестезию кожи в |
ноидальное пространство (т. е. наступление |
||||||||
месте |
укола. |
|
|
|
|
|
|
|
спинномозговой анестезии). Резкое снижение |
Для анестезии необходима игла с хорошо |
артериального давления или появление тошно |
||||||||
отшлифованным |
коротким срезом. Длина |
иглы |
ты, рвоты, головной боли также является сиг |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
налом к немедленному прекращению введения |
|
Тело поясничного позвонка. |
|
|
|
анестезирующего раствора. |