6 курс / Судебная медицина / Повреждения_грудной_клетки_тупыми_предметами_биомеханика,_диагностика
.pdf;32 |
Заключение |
При действии предмета с широкой ударяющей поверхностью могут повреждаться от 3 до 10 ребер, а при действии с ограниченной - до 3-х смежных ребер.
У детей, в отличие от взрослых, возникают не множественные, а единичные неполные повреждения ребер. Непрямые переломы как и у взрослых возникают только при действии предмета с широкой уда ряющей поверхностью. У взрослых при ударах по задним отделам ре бер переломы возникают реже, чем при ударах по передним и чаше носят характер непрямых с локализацией в области шейки ребра.
При различных видах компрессии в целом отмечаются однотип ные механизмы деформации грудного комплекса, как у детей, так и у взрослых с той лишь разницей, что помимо различной морфологии переломов с возрастом уменьшается величина продольной деформа ции ребер, при которой возникают их повреждения. При этом локали зация и характер повреждений зависят от величины и направления воздействия травмирующей силы. При наиболее часто встречающем ся варианте сдавливания - переезде колесами транспортного средства в связи с многофакторностью (тип транспортного средства, его масса, скорость с которой оно перемещалось, свойства полотна дороги и т.д.), при наличии общих закономерностей деформации грудной клет ки, характер и локализация переломов позволяют судить о положении тела и направлении переезда.
Основные механизмы и особенности переломов ребер, возник шие от воздействия механических факторов приведены в таблице 8.2.
Таблица 8.2
Механизм н особенности переломов ребер, возникших от воздействия механических факторов
|
Видтрав |
Образование пе |
Локализация |
Характер, вид и особен |
Тип |
|||
|
матическо |
релома в зави |
перелома |
ности перелома |
дефор |
|||
|
говоздей |
симости от места |
|
|
мации |
|||
|
|
|
|
|
||||
|
ствия |
воздействия |
|
|
|
|
|
|
|
|
У взрос |
У де |
У взрос |
У детей |
У взрос |
У детей |
|
|
|
лых |
тей |
лых |
|
лых |
|
|
I |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
1 |
Удар |
В месте |
В мес |
На одной |
На одной |
Односто |
Одинарные с |
сдвиг |
|
предметом |
воздей |
те воз |
поверх |
поверх |
ронние, |
обеих сто |
|
|
с ограни |
ствия |
дейст |
ности |
ности |
линей |
рон линей |
|
|
ченной по |
|
вия |
грудной |
грудной |
ные, по |
ные, попе |
|
|
верхно |
|
силы |
клетки по |
клетки |
перечные, |
речные или |
|
|
стью |
|
или |
одной |
по одной |
в виде |
косо-попе- |
|
Заключение
,36 |
Заключение |
Неоднократное травматическое воздействие в одной плоскости способствует "долому" в месте первичного повреждения и в результа те взаимодействия отломков ребер друг с другом возникают отличные от первичного воздействия морфологические признаки.
Так, расправление или повреждение компактного слоя на месте, испытавшем деформацию сжатия - валикообразное вспучивание или желобообразное углубление - свидетельствуют о повторной травмати зации - последующей деформации растяжения.
Повторное воздействие на место перелома, испытавшего дефор мацию растяжения, способствует сдавлению краев друг с другом и возникновению того или иного вида дополнительной травматизации.
Для более объективного объяснения механизмов травмы и соз дания возможностей для прогнозирования локализации переломов, нами не предпринималась попытка создания объемной биомеханиче ской модели грудной клетки ребенка как сложной пространственной конструкции, так как расчет подобных систем весьма затруднителен из-за большой статической неопределимости и возможен при специ альном научном исследовании специалистами - биомеханиками с ис пользованием современных вычислительных методов. Так, например, японскими специалистами (Oeyama М., Saito Sh., Mukaida M.,Shijama J.. 1989) сделан лишь биомеханический анализ травмы легких, нане сенных с локализованной тупой силой. У живых небольших свиней определялись характеристики торакального силового отклонения для изучения проблемы торакальной травмы в судебно-медицинской практике.
Поэтому, эту задачу мы решали с помощью выделения из общей ооьемной модели грудной клетки расчетной схемы ребра, являющейся 11 а I ически определимой и позволившей осуществить построение эпюр Силовых факторов, провести силовой расчет и расчет напряженного состояния биомеханической модели ребра для основных видов внешнсго воздействия с целью определения возможных зон разрушения и игл и чин действовавших нагрузок.
Таким образом, решая комплексно поставленную цель и задачи ними выявлен ряд новых данных, которые могут найти применение в практической судебно-медицинской деятельности.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При судебно-медацинской экспертизе трупов лиц с подозрени ем на травму грудной клетки необходимо изучить характер и морфо логические особенности повреждений ребер, грудины и позвоночника, что лучше всего выполнять непосредственно при вскрытии трупа, рас секая надкостницу, а при отсутствии видимых повреждений следует обращать внимание на признаки, косвенно указывающие на травму. Так, например, наличие кровоизлияний в области ребернолозвоночных сочленений может свидетельствовать о вывихе в суставе или надломе ребра в этой области, наличие субплевральных кровоиз лияний по ходу федне-грудного отдела позвоночника - о травме этого отдела. Патологическая подвижность, крепитация под пальцами - на перелом ребра в этом месте.
2. При отсутствии видимых повреждений, для обнаружения мес
та перелома (после освобождения ребер от мягких тканей) целесооб разно направить на них любой источник света, uпросвечивая" ребро и посмотреть на него в проходящем свете. Место перелома легко выяв ляется на участке просветления, которое возникает за счет выдавлива ния и перераспределения губчатого вещества кости.
Дальнейшее целенаправленное изъятие ребра (или его фрагмен та) и изучение участка просветления под стереомикроскопом позволя ет выявить морфопризнаки микроповреждений, по которым можно судить о деформации сжатия или растяжения на наружной или внут ренней пластинке ребра.
3. Для решения вопросов об имевшей место деформации грудной
ютетки, относящиеся к установлению механизма повреждений, следу ет прибегать к биомеханическому анализу и учитывать совокупность данных о локализации и характере переломов грудного комплекса в целом. При этом все повреждения целесообразно нанести на две при лагаемые схемы (рис. 1 и рис. 2) с указанием действия сил сжатия или
растяжения на наружной и внутренней костной пластинке ребер, ко личество переломов, их локализацию, а затем, после анализа, нанести на схему действующую силу.
138 |
Практические рекомендации |
4. Для установления механогенеза образования повреждении грудной клетки у детей путем сопоставления локализации переломов и
анализа их. морфологических признаков можно воспользоваться со ставленными нами дифференциально-диагностическими таблицами 9.1 и 9.2.
Таблица 9.1
Механизм травмы и локализации повреждений костей грудной клетки у детей и взрослых при воздействии твердых тупых предметов
Характер |
и локализация |
|
|
|
|
|
||||
|
|
повреждений |
|
|
|
Условия |
Механизм образования |
|
||
v детей |
Y ВЗРОСЛЫХ |
|
травмы |
переломов |
|
|||||
|
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
4 |
|
|
Отсутствие пе |
Сгибательные |
|
|
|
|
|
||||
реломов; |
|
переломы |
2-6 |
|
Деформация грудной клетки с |
|
||||
Разгибательные |
ребер |
по |
перед |
|
уменьшением |
передне-заднего |
|
|||
переломы |
3-7 |
не- |
|
|
|
Сагиттальная |
и увеличением |
фронтального |
|
|
ребер |
по |
лопа |
подмышечным |
|
компрессия |
диаметра. |
|
|
||
точной и |
сред |
линиям; |
|
|
|
|
|
|
||
не-ключичной |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
линии |
в |
месте |
Разгибательные |
|
|
|
|
|||
соединения |
переломы |
по |
|
|
|
|
||||
хряща |
с |
кост |
средне- |
|
|
|
|
|
|
|
ной |
частью |
ключичным |
и |
|
|
|
|
|||
ребра. |
Косые |
лопаточным ли |
|
|
|
|
||||
переломы |
1-2 |
ниям; |
|
|
|
|
|
|
|
|
ребер |
с |
выви |
"Расширение" |
|
|
|
|
|
||
хом |
реберно- |
зоны |
сгибатель |
|
|
|
|
|||
позвоночных |
ных |
переломов |
|
|
|
|
||||
сочленений; |
по подмышеч |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
ным линиям; |
|
|
|
|
|
||
Возможно |
об |
Множественные |
|
|
|
|
||||
разование пере |
двухсторонние |
|
|
|
|
|
||||
лома |
остистых |
переломы |
ребер |
|
|
|
|
|||
отростков |
тел |
по 3 анатомиче |
|
|
|
|
||||
грудных |
по |
ским линиям. |
|
|
|
|
|
|||
звонков. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Деформация |
Непрямые |
раз- j |
|
|
|
|||||
грудной клетки |
гибательные |
1 |
|
|
|
|||||
в виде |
уплоще |
переломы |
2-10; |
|
|
|
|
|||
ния без образо |
ребер по средне- \ Фронтальная |
Уплошение грудной вслетки в |
|
|||||||
вания |
перело |
подмышечной |
| компрессия |
боковом направлении. |
|
|||||
мов. |
|
|
линии, |
затем | |
|
|
|
|||
Неполные |
раз |
образуются от-1 |
|
|
|
|||||
гибательные |
даленные |
сгиба-; |
|
|
|
|||||
переломы ребер |
тельные передо- |
|
1 |
|||||||
ПО |
средне- |
МЫ по около- |
|
|||||||
ключичной ЛИ- | |
позвоночной |
и! |
|
|||||||
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Практические рекомендации |
|
|
139 |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Характер |
и локализация |
|
Условия |
Механизм образования |
|
|||||||||
|
|
повреждений |
|
|
|
|
|||||||||
у детей |
|
у взрослых |
|
травмы |
переломов |
|
|
||||||||
|
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
3 |
|
|
4 |
|
|
нии в верхней |
средне- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
части |
грудной |
ключичной ли |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
клетки. |
Вывих |
ниям. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
реберно- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
позвоночных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
суставов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В 3-й возрас |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
тной |
|
группе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
еше |
формиру |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
ются |
|
сгиба |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тельные |
пере |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
ломы по |
лопа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
точным линиям |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
и неполные раз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
гибательные |
по |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
подмышечным |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• |
|
|
|||
линиям верхних |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
и средних отде |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
лов |
грудной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
клетки. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
а) В ряде случа |
а) |
Поперечные |
|
Удар |
тупым |
Увеличение |
изгиба |
ребер |
в |
||||||
ев повреждений |
переломы |
ребер |
|
твердым |
|
средних отделах |
|
|
|||||||
каркаса |
груд |
по |
|
средне- |
|
предметом |
|
|
|
|
|||||
ной |
клетки |
не |
ключичным ли |
спереди: |
|
|
|
|
|
||||||
наблюдается. |
ниям и попереч |
а) с широкой |
|
|
|
|
|||||||||
Иногда |
выяв |
ные |
|
разгиба |
|
ударяющей |
|
|
|
|
|||||
ляются локали |
тельные перело |
поверхностью |
|
|
|
|
|||||||||
зованные пере |
мы по лопаточ |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
ломы |
ребер |
по |
ной и околопоз |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
подмышечным |
воночной |
лини |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
линиям. |
|
|
ям. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
б) Повреждения |
б) |
Прямые пе |
б) с |
ограни |
Увеличение |
изгиба |
ребер |
в |
|||||||
отсутствуют. С |
реломы 3-7 ре |
ченной |
уда |
месте воздействия. |
|
|
|||||||||
увеличением |
|
бер по передне- |
ряющей |
по |
|
|
|
|
|||||||
энергии |
удара |
ключичной ли |
верхностью |
|
|
|
|
||||||||
наблюдаются |
нии. Образуются |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
разгибательные |
непрямые |
пере |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
локальные |
пе |
ломы |
ребер от |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
реломы |
|
1-2 |
сгибания по пе |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
смежных ребер, |
редней |
подмы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
присое |
|
|
шечной, а также |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
диняются |
|
от |
переразгиба |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
сгибательные |
ния |
по |
около |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
переломы |
тех |
позвоночной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
же |
ребер |
по |
или |
лопаточной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
подмьплечным |
линиям. Прямые |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
линиям. |
|
|
1 переломы в об- |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
140 |
|
|
|
|
|
|
Практические рекомендации |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Характер |
и локализация |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
повреждений |
|
|
|
Условия |
Механизм образования |
||||||
v детей |
|
у взрослых |
гравмы |
переломов |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
3 |
|
4 |
|
|
|
|
|
ласти |
соедине |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
ния |
рукоятки с |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
телом грудины. |
|
|
|
|
|
||||
а) Разгибатель |
а) Прямые раз |
Удар |
тупым |
Разгибание ребер в задних об |
|||||||||
ные |
переломы |
гибательные |
твердым |
|
ластях |
|
|||||||
по лопаточной, |
переломы ребер |
предметом |
|
|
|||||||||
реже по около |
по |
околопозво |
сзади: |
|
|
|
|
||||||
позвоночной |
и |
ночной |
или ло |
а) с широкой |
|
|
|||||||
задней |
подмы |
паточной |
лини |
ударяющей |
|
|
|||||||
шечной линии: |
ям |
и |
непрямые |
поверхностью |
|
|
|||||||
|
|
|
|
сгибательные |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
переломы |
по |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
передне- |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
подмышечным |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
или |
|
средне- |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
ключичным ли |
• |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
ниям. |
Повреж |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
даются |
|
позво |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
ночник и лопат |
* |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
ки; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
б) Разгибатель |
б) Прямые пере |
б) с |
ограни |
Разгибание ребер в задних об |
|||||||||
ные переломы в |
ломы |
в |
месте |
ченной |
уда |
ластях |
|
||||||
месте воздейст |
приложения |
си |
ряющей |
по |
|
|
|||||||
вия. При ударе |
лы по околопоз |
верхностью |
|
|
|||||||||
в область груд |
воночным лини |
|
|
|
|
|
|||||||
ного |
|
отдела |
ям |
и |
лопаточ |
|
|
|
|
|
|||
позвоночника с |
ным. При ударе |
|
|
|
|
|
|||||||
большой силой |
в область груд |
|
|
|
|
|
|||||||
энергии |
возни |
ного отдела по |
|
|
|
|
|
||||||
кают |
|
сгиба |
звоночника |
на |
|
|
|
|
|
||||
тельные |
пере |
рушается |
|
це |
|
|
|
|
|
||||
ломы |
остистых |
лость |
остистых |
|
|
|
|
|
|||||
отростков. |
|
отростков и тел, |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
реже |
перелом |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
поперечных |
от |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
ростков |
и |
раз |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
рыв |
межпозвон |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
ковых |
|
дисков. |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Повреждения |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
лопаток |
в |
об |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
ласти полостной |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
ямки (основная |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
линия |
повреж |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
дений идет свер |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
ху вниз). |
|
|
|
|
|
|
|
||
а) |
|
Косо- |
а) Дополнитель |
Удар |
тупым |
Уменьшение изгиба |
ребра в |
||||||
поперечные |
пе- |
но формируются |
твердым |
|
среднем его отделе |
и резким |
I фактические рекомендации