- •Глава 1. Сексуальность человека
- •1.1. Половой диморфизм
- •1.2. Формирование либидо
- •1.3. Сексуальные реакции и копулятивный цикл
- •1.4. Сексуальное поведение
- •1.5. Гендер
- •1.6. Половая конституция
- •1.7 Сексуальная норма
- •1.8. Сексуальность в современном обществе
- •1.9. Особенности мужской и женской сексуальности
- •1.10. Сексология и сексопатология
- •Глава 2. Сексуальные
- •2.1. Сексуальные дисгармонии
- •2.2. Мнимые сексуальные расстройства
- •2.3. Эпидемиология
- •2.4. Принципы классификации
- •2.5. Механизмы психологической адаптации
- •2.6. Обследование пациентов
- •2.7. Современные подходы
- •2.8. Клинические варианты
- •2.9. Зависимость от алкоголя (f10…)
- •Глава 3. Нарушения
- •3.1. Психосексуальное развитие человека
- •3.2. Нарушения темпов
- •3.3. Нарушение стереотипа полоролевого поведения
- •3.4. Феномен гомосексуальности
- •3.5. Сексуальные девиации
- •3.6. Сексуальные перверсии
- •3.7. Расстройства половой идентификации (f64)
- •3.8. Расстройства сексуального предпочтения (f65)
- •3.9. Психологические и поведенческие расстройства, связанные с половым (психосексуальным) развитием и ориентацией по полу (f66)
- •Глава 4. Фармакотерапия
- •4.1. Адаптогены
- •4.2. Витамины и поливитаминные комплексы, содержащие макро - и микроэлементы и биоактивные вещества
- •4.3. Половые гормоны и средства влияющие на гормональное обеспечение половой сферы
- •4.4. Вазоактивные препараты
- •4.5. Препараты стимулирующие центральную и
- •4.6. Метаболиты и ферменты,
- •4.7. Психотропные препараты
- •4.8. Гепатопротекторы
- •4.9. Препараты, действующие
- •4.10. Препараты улучшающие функцию простаты
- •4.11. Другие методы коррекции эректильных дисфункций у мужчин
- •1. Использование эректоров
- •2. Вакуумная терапия эректильных дисфункций
- •3. Хирургическое лечение
- •Глава 5. Психотерапия сексуальных
- •5.1. Место психотерапии в сексологическом лечении
- •5.2. Основные принципы и составляющие
- •5.3. Принципы коррекции нарушений
- •5.4. Психотерапия тревожного
- •5.5. Модификация неадекватных убеждений и
- •5.6. Проработка интрапсихических конфликтов
- •5.7. Психотерапия нарушений
- •5.8. Коррекция дисгармоничного сексуального
- •I. Менструация:
- •II. Отношение к половой активности:
- •III. Выделение влагалищной слизи к началу полового акта:
- •IV. Наступление глубокой острой нервной разрядки (оргазма):
- •V. Физическое самочувствие после половых актов;
- •VI. Настроение после сношения:
- •II. Настроение перед сношением:
- •V. Напряжение полового члена (эрекция):
- •Глава 1. Сексуальность человека....................................................................5
- •Глава 2. Сексуальные дисгармонии и дисфункции..............................................................................................52
- •Глава 3. Нарушения психосексуального развития.......................................182
- •Глава 4. Фармакотерапия сексуальных расстройств.............................245
- •Глава 5. Психотерапия сексуальных дисфункций..................................291
- •111399, Москва, ул. Мартеновская, 3.
- •111399, Москва, ул. Мартеновская, 3.
- •610033, Г. Киров, ул. Московская, 122
УДК 159.9
ББК88
Д66
Серия издается совместно
с Профессиональной Психотерапевтической Лигой
Научный редактор серии - проф. В.В. Макаров.
Менеджер серии - В. Потапова
Доморацкий В. А.
Медицинская сексология и психотерапия сексуаль-
Д66 ных расстройств. - М.: Академический Проект; Куль-
тура, 2009. - 470 с. - (Психотерапевтические технологии).
ISBN 978-5-8291-1064-2 (Академический Проект)
ISBN 978-5-902767-44-2 (Культура)
В книге с современных позиций рассматриваются различные аспекты человеческой сексуальности; сексуальные дисгармонии; половые расстройства, вошедшие в пятую главу Международной классификации болезней 10-го пересмотра, а также принципы их диагностики и лечения. Приведены основные группы лекарственных препаратов, используемые в сексологической практике. Представлена авторская модель интегративной психотерапии сексуальных дисфункций у мужчин. Дано систематизированное описание целого ряда психотерапевтических методик для прицельной коррекции основных психологических механизмов мужских половых дисфункций. Изложены методы психотерапии, которые применяют в лечении наиболее распространенных сексуальных дисфункций у женщин. Освещены вопросы коррекции нарушений межличностных и сексуальных отношений в паре. В приложение вошли сексологические опросники и клинические иллюстрации (случаи из практики автора).
Книга предназначена в первую очередь для сексологов, психотерапев-тов, психиатров, клинических психологов, но может быть интересна и другим специалистам.
УДК 159.9
ББК 88
© Доморацкий В.А., 2008
© Оригинал-макет, оформление.
ISBN 978-5-8291-1064-2 Академический Проект. 2009
ISBN 978-5-902767-44-2 © Культура, 2009
Введение
Половая жизнь принадлежит к наиболее значимым аспектам человеческого существования. Сексуальная функция у людей имеет две основные цели: прокреативную и рекреативную. Прокреативная цель заключается в продолжении человеческого рода, в способности к деторождению. Рекреативная сторона половой функции связана с чувственным наслаждением, глубокой удовлетворенностью совместным общением в процессе специфических сексуальных взаимоотношений, основанных на чувстве любви и физическом влечении партнеров. Каждый психически здоровый человек мечтает о любви и счастье, продлении своего рода и нуждается в сексе. Сексуальную потребность как проявление стремления мужчины и женщины друг к другу можно считать витальной. Причем сексуальность - это не только физиологическое явление, связанное с удовлетворением полового инстинкта. Сексуальные отношения позволяют познать себя через общение с противоположным полом, что является выражением присущей человеку потребности в самоактуализации (Л.И. Козловская, 2001). Таким образом, половая жизнь неразрывно связана с наиболее важными аспектами человеческого бытия.
Неудовлетворенные сексуальные потребности - источник сильнейших фрустраций для многих людей. По мнению руководителя Федерального центра медицинской сексологии и сексопатологии, профессора Н.Д. Кибрика (1999), «снижение половой функции у зрелого мужчины, равно как и сексуальное фиаско у молодого человека только что вступившего в брак, воспринимается как крушение надежд на счастливую жизнь, как потенциальную угрозу распада семьи или невозможность ее создания... Сексуальные расстройства и дисгармонии, сопровождаясь выраженной и часто пролонгированной аффективной реакцией, способствуют формированию пессимистической оценки личностной перспективы. Это приводит к возникновению кризиса в
3
семейной и интимно-личностной сферах, а при условии неразрешенности ситуации и остроты реакции к формированию суицидального поведения». В современном обществе переходного периода социологи выделяют драму двух поколений: компетентных «отцов», ставших ненужными в новых рыночных условиях, и малоопытных «детей», потерявших социальные ориентации в стихии финансовых потрясений. Для тех и других нарушение семейно-сексуальных отношений нередко является «последней каплей», разрушающей способность противостоять хроническому стрессу (С.Т. Агарков, 2003). Поэтому эффективное устранение проблем, нарушающих полноценное сексуальное функционирование человека, является важной и весьма благодарной задачей. Автор выражает надежду, что данная работа внесет определенный вклад в ее решение.
4
Глава 1. Сексуальность человека
1.1. Половой диморфизм
Раздельнополость - глобальный феномен сексуальности человека. Половой диморфизм проявляется в широком спектре морфофизиологических и поведенческих различий между мужчиной и женщиной, но его сущность - в особенностях процесса размножения. Половое размножение обеспечивает наиболее прогрессивный в эволюционном ряду вид воспроизводства. Происходит быстрое возникновение новых генетических комбинаций, которые существенно облегчают их носителям приспособление к меняющимся условиям среды, причем самцы и самки выполняют в этом процессе разные функции. Согласно теории В.А. Геодакяна (1983), процесс самовоспроизводства любой биологической системы включает в себя две противоположные тенденции: наследственность и изменчивость. Наследственность - консервативный фактор, который стремится сохранить у потомства все родительские признаки в неизменном виде. Изменчивость - качество, благодаря которому у каждого следующего поколения для приспособления к меняющейся жизни возникают новые признаки, т. е. происходит эволюционирование человека. Причем особи женского пола образуют своего рода «золотые кладовые» наследственности, обеспечивая неизменность потомства от поколения к поколению. Напротив, особи мужского пола - передовой отряд популяции, принимающий на себя столкновение с экстремальными ситуациями, новыми условиями существования, в результате чего возникают новые генетические тенденции. Таким образом, в процессе филогенеза, т. е. исторического развития человеческой популяции, мужской пол играет основную роль в ее изменении, а женский - в сохранении. Теория Геодакяна хорошо объясняет некоторые факты естественно-
5
го полового отбора, например, повышенную смертность среди мужских особей, на которых приходится максимум внешних воздействий, в силу чего они гораздо чаще становятся жертвами неудачных «экспериментов» природы и самого человека. Г.С. Васильченко (1977), суммируя многочисленные данные, отмечает, что первичное соотношение полов на уровне зиготы (оплодотворенной яйцеклетки) составляет 1,2 - 1,7 (120 - 170 плодов мужского пола на 100 женского), а вторичное (при рождении) - 1,03 - 1,07. Мужской плод более уязвим уже в первом триместре беременности. Третичное соотношение полов, напротив, меняется в сторону женщин, поскольку среди мужчин выше смертность от врожденных пороков и различных заболеваний.
Американский сексолог Д. Мани (1955) выделил ряд закономерностей половой дифференцировки, которые он представил в виде следующих принципов.
Принцип дифференцировки и развития означает, что развитие организма одновременно является процессом его дифференцировки, в ходе которого первоначально бипотенциальный зародыш становится особью мужского либо женского пола. Этот принцип направлен против представлений о линейной эволюции, согласно которым в ходе развития реализуется лишь один - единственный набор возможностей, заложенный в эмбрионе. Он также опровергает теории, согласно которым половая и сексуальная идентичность индивида определяется преимущественно особенностями среды и воспитания.
Принцип стадиальной (последовательной) дифференцировки: процесс индивидуального развития имеет свои закономерные этапы, где каждая последующая дифференцировка основывается на предыдущей (генетический диморфизм половых хромосом предшествует дифференцировке гонад, которая в свою очередь определяет гормональный пол зародыша, и т. д.).
Принцип критических периодов подчеркивает, что каждому этапу половой дифференцировки соответствует определенный период развития, когда организм наиболее чувствителен к специфическим воздействиям. Если критический период по какой-либо причине пропущен, то последствия обычно необратимы.
6
Так, дифференцировка зародышевых гонад, которая управляется половыми хромосомами, происходит нормально только в тех случаях, когда генетический код, записанный в хромосомах, может полностью проявиться в отведенный для этого критический период (6-7 неделя внутриутробного развития). Нарушения генетического кода могут уже на этом этапе изменить весь процесс половой дифференцировки.
Принцип Адама (дополнительности маскулинной дифференцировки) означает, что природа в первую очередь заботится о создании женской особи. Поэтому на всех критических стадиях развития, если организм не получает дополнительных сигналов или команд, дифференцировка автоматически идет по женскому типу. Чтобы на свет появился мужчина, на разных стадиях развития плода необходимо подавить исходное фемининное начало. Вначале это Н-У-антиген, который помогает превращению зародышевых половых желез в яички. Они в свою очередь начинают производить тестостерон, обеспечивающий преобразование вольфовых протоков во внутренние половые органы мужчины. Кроме того, особый SRY-ген активирует яички зародыша на выработку антимюллерова гормона, который подавляет превращение мюллеровых протоков в женские половые органы. Поскольку для создания мужской особи природе требуются дополнительные усилия, она чаще делает при этом ошибки, т. е. мужской путь развития более уязвим в отношении изменений и воздействий окружающей среды. Известно, например, что отставание в умственном развитии, проблемы в обучении, некоторые формы патологии речи и девиаций сексуального поведения встречаются у мужчин достоверно чаще, чем у женщин. Кроме того, это - еще одно из объяснений повышенной смертности мужчин и их восприимчивости к целому ряду заболеваний.
Половым диморфизмом объясняют более высокую адаптивность (пластичность) женских особей, их лучшую обучаемость, воспитуемость, конформность. Мужчин же отличают находчивость, сообразительность, изобретательность. Поэтому задачи, которые ставятся впервые, но в их решении основные требования предъявляются к новизне, а не к безупречности выполнения, больше по плечу мужчинам, тогда как со знакомыми задачами, требующими ми-
7
нимум новизны, но максимум совершенства, лучше справляются женщины. Половые различия проявляются также в полодиморфическом (полоролевом) поведении. Хорошо известно, что мальчики, как правило, более подвижны, драчливы, менее ласковы, чаще участвуют в силовых соревнователь-ных играх, из игрушек предпочитают конструкторы, машинки, оружие и т. д. В то же время девочки более спокойны, любят играть в куклы, семью, охотнее помогают матери по хозяйству, ухаживают за младшими детьми и т. д. В последующем полоролевые различия сохраняются. Мужчины выбирают профессиональную деятельность чаще связанную с техникой, абстрактными понятиями, карьерой, престижем, высокими заработками. Они более рацио-нальны в своих поступках, не склонны к сентиментальности. Женщины гораздо чаще нуждаются в удовлетворении эмоциональных потребностей: нежности, любви, уважении и др. Однако было бы неправильно связывать формирование поведения людей исключительно с биологическими различиями между мужчинами и женщинами. Например, закономерности общественного разделения труда и связанные с ними психологические особенности полов историчны и отнюдь не вытекают из особенностей их психофизиологии. М. Мид на протяжении длительного времени исследовала жизнь трех племен в Новой Гвинее и убедительно показала, что в каждом из них мужчины и женщины исполняли совершенно различные роли, порой диаметрально противоположные общепринятым стереотипам. По-видимому, половые роли складываются не только и не столько вследствие биологических различий мужчин и женщин, сколько на основе культурных и социальных особенностей эпохи и общества.
Современная биология констатирует наличие половых различий на всех уровнях развития и функционирования организма. Вместе с тем было бы большим упрощением разделять все свойства человека на две полярные категории: мужские или женские. Наряду с взаимоисключающими свойствами (один и тот же субъект не может в норме иметь и мужские и женские гениталии) существует множество бисексуальных качеств, присущих лицам обоего пола. Это верно как для соматических, так и поведенческих свойств, которые далеко не всегда совпадают. Понятие
8
«половой диморфизм» поначалу не различало генетическую, гормональную, морфологическую, поведенческую, психологическую дифференцировку индивидов, поскольку предполагалось, что все эти измерения совпадают и определяются одними и теми же причинами. До сих пор по телосложению индивида пытаются определить его сексуальные предпочтения. Однако половые различия в психике могут не совпадать с морфологическими признаками. Также не следует абсолютизировать психологические особенности носителей того или иного пола. Половой диморфизм допускает и даже предполагает многообразие индивидуально-психологических вариантов мужского и женского характера и стиля жизни.