5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Метафора_в_практике_психотерапевта_применения_лингвистики
.pdf190 Глава 13
понятие может заменяться другим. Это означает, что нечто, сделанное в
форме упражнения с психотерапевтом и, следовательно, в значительной
степени отличающееся от повседневных ситуаций, все же может служить аналогией или метафорой и, таким образом, оказывать влияние на поведе-
ние пациента в критические моменты. Позвольте мне проиллюстрировать это типичным примером практического упражнения, взятого из ТПО. Оно
называется “ Линия жизни” [ Dahl, Plumb, Stewart, and Lundgren, 2009].
Это упражнение может быть выполнено разными способами, но его
суть заключается в следующем. Терапевт просит пациента стать так, чтобы
у него было свободное пространство впереди и сзади. После этого терапевт указывает в определенном направлении в пространстве вокруг пациента, говоря что-то вроде “ Давайте предположим, что место, где вы стоите, —
это ваше сейчас в вашей жизни, и если вы пойдете в этом направлении,
вы будете двигаться “ в направлении, в котором ходите двигаться”. По мере
движения пациента терапевт может называть различные психологические сложности, о которых пациент упоминал, включая разные симптомы его проблемы (тревожность, усталость, безнадежность, тревожащие воспоми-
нания и пр.), одновременно физически блокируя путь и называя типичные
проблемы или показывая стикеры с проблемами, о которых пациент гово-
рил во время предыдущего диалога.
Затем терапевт обращает внимание пациента на то, как обычно он дей-
ствует в ситуации, когда ему приходится отклоняться от направления дви-
жения к своей цели для того, чтобы обойти препятствия или, например, под-
чиниться их неявным приказам. Если, к примеру, препятствие обычно пред- ставляет тревожность и мысли о сумасшествии, терапевт поднимает лист бумаги с надписью “ Тревога, я схожу с ума” и спрашивает: “ Что вы обычно делаете в такой ситуации?” Когда пациент отвечает (например, “ Я поворачи-
ваю назад” или “ Я пытаюсь понять, почему так происходит” ), терапевт про-
бует вынудить пациента ответить, способствует ли данное поведение про-
движению вперед к цели или это, по сути, отказ от движения вперед. Если его поведение соответствует второму варианту, терапевт просит пациента проиллюстрировать это остановкой или отходом в сторону от линии движе-
ния. В рамках данного упражнения можно рассматривать разные ситуации, иллюстрирующие разное поведение, задавая вопросы о его последствиях и о
том, способствует ли данное поведение продвижению вперед по линии в же-
лаемом для пациента направлении или это движение по замкнутому кругу. Одна из задач данного подхода состоит в том, чтобы помочь пациенту распознать всевозможные стратегии поведения и выявить те из них, кото-
Метафоры и практические упражнения 191
рые представляют собой “ отклонение от желаемого направления” Таким образом, упражнение обеспечивает контекст, в котором пациент может
распознать и начать применять более эффективные стратегии. Мы можем
предположить, что типичная проблематичная стратегия состоит в отказе следоватьсвоим ценностямвбесполезной попытке взять под контрольспон- танно возникающие реакции (а также отрицательные мысли и негативные эмоции) или полностью их избежать. В данном случае мы видим пример
стратегии избегания. Тогда, в качестве практики приемлемой стратегии по-
ведения, пациент может продолжить движение вперед с прикрепленными
на одежду стикерами с соответствующими надписями, вместо того, чтобы
отклоняться от линии движения. Линию движения также можно исполь-
зовать для возврата к давно минувшим в жизни пациента событиям, воз-
можно к тем, которые, по всей видимости, до сих пор оказывают заметное
влияние на пациента. Это могут быть ситуации, в которых впервые была применена текущая стратегия поведения или в которой дезадаптивное по-
ведение по какой-либо причине проявляется более ярко. В данном случае линия также используется для обозначения препятствий, возникающих
вразных ситуациях. В таком случае на линии условно обозначаются опре-
деленные преграды, которые возникают в этих ситуациях. Дополнительные
вопросы помогают более ясно понять реакцию пациента в данном случае:
“ Как это сработало для вас?”, “ Возможно, эта стратегия сработала тогда, но
насколько она приемлема сейчас?” “ Может ли оказаться, что данная страте-
гия приводила к проблемам уже тогда?” — все это иллюстрируется при по-
мощи движения вперед по воображаемой линии, остановками или отходом
всторону в присутствии соответствующих препятствий.
Если вышеупомянутое упражнение имеет метафорический характер и полезно для пациента, то должны выполняться те же условия, что и с дру- гими способами применения метафор. Упражнение в данном случае долж- но служить примером опыта из реальной жизни пациента (вторая сцена),
который является целью метафорического выражения. Как уже было опи-
сано (рис. 8.2, глава 8), должны выполняться три условия. Первое: цель ме-
тафоры должна представлять функциональное значение для именно этого
пациента.
В описанном выше упражнении ставится задача обратить внимание на
поведение пациента в ситуациях, когда психологические феномены пред-
ставляют собой препятствия. Таким образом, это должно представлять
ценность для пациента. Само поведение пациента должно представлять часть проблемы, что, в соответствии с данной книгой, является предпо-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
192 Глава 13
сыпкой любой психотерапии. Таким образом, мы можем предположить,
что цель метафоры релевантна, если мы считаем, что пациент может из-
влечь пользу из психотерапии. Второе условие: источник метафоры дол-
жен соответствовать центральной части ее цели.
Проще говоря, это можно выразить так: источник метафоры должен быть таким, чтобы пациент мог узнать в ней себя. Следовательно, практи-
ческое упражнение должно быть спроектировано таким образом, чтобы
пациент мог найти в нем личные ассоциации и почувствовать, что то, как он ведет себя в этой ситуации, “ типично” для него. А значит, нам необхо-
димо следить за реакцией пациента, чтобы убедиться в соблюдении данно-
го принципа. Третье условие следующее: свойства или функции, которые характерны для как для источника метафоры, так и для ее цели должны быть более проявленными в источнике, чем в цели метафоры.
Характеристики эффективного использования метафор также явля-
ются обоснованием действенности практических упражнений. Терапевт
ищет конкретный источник, который может помочь прояснить как про-
блематичное поведение пациента, так и возможные альтернативные пове-
денческие стратегии.Если упражнения включают отдельные действий, они
могут, при соблюдении второго принципа, стать источником метафоры с более наглядными стратегиями поведения, чем в обычной жизни паци-
ента, которая в таком случае будет представлять цель метафор. Мы пред-
полагаем, что наше поведение гораздо более понятно, когда нам нужно пройти пару метров по комнате, либо останавливаясь там, где встречают- ся листочки бумаги с надписями, либо обходя их и продолжая движение,
чем сложные последовательности действий, привычные для пациента в
его повседневной жизни, которая представляет основный фокус внимания
психотерапии. Главный вопрос заключается в том, насколько эти простые
действия действительно подобны тем, которые представляют источник метафорического упражнения. Иначе говоря, может ли пациент найти не-
что общее с его жизнью в подобном упражнении? Если нет, то упражнение
не будет работать метафорически.
Практические упражнения в качестве метафор
Я считаю, что экспериментальные упражнения могут применяться в психотерапии в качестве метафор. Что же отличает эти метафоры от ме- тафор в целом и почему мы предполагаем, что они представляют особую
ценность? Ответ на этот вопрос кроется в описании влияния метафор на
Метафоры и практические упражнения 193
нас, которое составляет фундаментальное обоснование всей этой книги.
Источник метафоры, по сути, часто представляют простые и наглядные
примеры человеческого опыта (см. главу 1). Практически во всех языках
наше ощущение движения сквозь пространство является источником
для метафоричного выражения ощущения времени как явления, име- ющего пространственные направления: будущее находится “ впереди”,
а прошлое — “ позади”. Когнитивная метафора “ больше — это выше” также
коренится в универсальном человеческом опыте, что “ когда у нас физиче-
ски чего-то больше, то куча (или уровень) становится выше”. В качестве
источника в метафорах часто используются конкретные, отчетливо разли-
чимые феномены для объяснения более абстрактных и размытых целевых понятий. В этом отношении практические упражнения не являются чем-то особым, это всего лишь обычный способ создания эффективных метафор.
Позвольте мне провести сравнение с некоторыми из описанных ранее клинических метафор. В ТПО используется метафора “ копания ямы” для описания дезадаптивной поведенческой стратегии (см. главу 8). Еще одна метафора для этого же явления, которая упоминалась в диалоге с Катери-
ной (глава 8), — это “ попытка сдвинуть большой камень ломом”.Допустим, что у Катерины нет опыта копания глубоких ям, но она знает, как пере- мещают ломом камни. Следовательно, вторая метафора имеет источник,
который более наглядный и понятный для нее по сравнению с первым. Делает ли это вторую метафору лучше или эффективнее в работе над изме-
нениями? Определенные практические исследования подтверждают пра- вомерность подобной точки зрения [ Riuz, and Luciano, 2015; Sierra, et al., 2016]. Наши теоретические взгляды также согласуются с тем, что у нас есть
причины полагать так, учитывая общую функцию метафор.
Что отличает метафоры, в которых в качестве источника используются практические упражнения, так это то, что данный источник создается в диалоге с терапевтом, исходя из ощущений пациента во время выполнения
данного упражнения. “ Представьте, что ваши ощущения в обычной жиз- ни подобны ощущениям, возникающим при выполнении этого упражне- ния”. Если упражнение включает физическое перемещение (скажем, вдоль линии жизни), это представляет ценность само по себе и увеличивает ве-
роятность того, что в критической ситуации пациент вспомнит ключевые
аспекты упражнения, и, таким образом, у него будут маркеры того, “ как
нужно и не нужно поступать”. Элементами движения могут быть и другие невербальные проявления, которые представляют значение с точки зрения
изменений. Мы проживаем наши жизни не только лингвистически и ана-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
194 Глава 13
литически, но и при помощи того, что в поведенческом анализе носит на- звание “ непосредственное восприятие”. И хотя этот путь обучения быстро
вербализируется (обретает “ смысл” ), благодаря процессу, который мы
описали в разделе, посвященном ТРФ (глава 4), это не уменьшает значение непосредственного, невербального и не символического обучения [ Hayes,
1997]. В данном случае практические упражнения увязываются с теорети- ческими моделями, в которых особое значение придается сенсорно-мотор-
ному компоненту психотерапевтической работы [Ogden, and Fisher, 2015;
Ogden, Pain, and Fisher, 2006; Porges, 2011].
В итоге практические упражнения представляют собой простое сред-
ство создания функционального метафорического языка при помощи соз-
дания определенных переживаний в данный момент времени, который служит источником метафор, целью которых являются значимые события жизни клиента вне кабинета терапевта.
Практические упражнения и три терапевтические стратегии
Итак, каким образом эти упражнения соотносятся с тремя принципа-
ми, которыми мы руководствуемся в психотерапии? Давайте возьмем в ка- честве примера упражнение “ Линия жизни”.
Что именно пытается сделать психотерапевт в разрезе этих трех прин- ципов?
•Функциональный анализ. Он представляет саму суть упражнения.
То, как пациент ведет себя (вторая “ П” ) в разных ситуациях, пока-
зательно как в плане дезадаптивных (остановки, отклонения от ли-
нии движения), так и в плане альтернативных стратегий поведения (движение вперед). Терапевт воссоздает обстоятельства, в которых
пациент так поступает (первая “ П” ), символически изображая пре-
пятствия в виде стикеров с надписями. Дальнейшие действия (третья “ П” ) также представляют собой часть упражнения. Это либо вовле-
чение в замкнутый круг, либо движение в выбранном направлении.
•Развитие позиции внутреннего наблюдателя. Взаимодействие па- циента с собственным поведением и теми препятствиями, с кото-
рыми он сталкивается в жизни, в качестве конкретного наглядного
феномена (хождение по линии, стикеры с надписями) увеличивает вероятность развития позиции внутреннего наблюдателя.
Метафоры и практические упражнения 195
•Определение важных направлений в жизни, а также конкретных
шагов, которые можно предпринять в этих направлениях. Опыт
продвижения в сторону желанного направления для пациента (сле-
дование линии даже в условиях, которые обычно мешают этому)
используется в качестве источника метафоры того, что необходимо
делать для увеличения вероятности желанных перемен (цель мета- форы).
Линия жизни — это простое упражнение, на котором наглядно можно
увидеть применение всех трех принципов. Но другие упражнения могут
отличаться в этом отношении, как и метафоры в целом, и в большей степе-
ни фокусироваться только на одном из этих принципов. Давайте вернемся
к нашим трем пациентам, чтобы посмотреть, как могут выглядеть разные
упражнения и как их можно применять.
Практические упражнения для Катерины
Когда Катерину попросили рассказать подробнее о ее ощущении стрес-
са, то она рассказала о том, что ощущает жар и учащенное сердцебиение,
а также подавленность и необходимость прилагать все больше усилий, что-
бы по-прежнему справляться со всеми задачами. Один из аспектов того, что она пытается сделать в этой ситуации, — это избавиться от подобного
опыта или, как она сама метафорически выразилась, “ перекрыть кран, что-
бы остановить этот поток”. Терапевт расценивает это в качестве стратегии избегания, и ему кажется, что Катерине необходимо уделить больше вни-
мания тому, что она делает и к каким последствиям это приводит, а также
развитию позиции внутреннего наблюдателя относительно реакций, кото-
рые она хочет “ перекрыть”. Далее приведен пример упражнения.
Терапевт: У меня есть упражнение, которое я люблю иногда использо- вать. Вы не хотели бы попробовать?
Катерина: Конечно!
Терапевт: ( Беря в руки блокнот.) Я собираюсь записать то, что прихо-
дит вам на ум в данной ситуации; то, от чего вы страдаете;
и то, что вы хотите “ перекрыть”. Ваше сильное сердцебие-
ние, например (записывает). Что еще?
Катерина: Ощущение сильного жара, ощущение стресса. Что все это
переполняет меня.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
196 Глава 13
Терапевт: ( Записывая слова Катерины.) Как насчет необходимости все
сделать?
Катерина: Это как итог, к которому все идет.
Терапевт: ( Просматривая свои записи и протягивая блокнот Кате-
рине.) Держите руку напротив этого, напротив блокнота и
того, что в нем написано.
Катерина: ( Немного робко, держа ладонь над бумагой.) Хорошо...
Терапевт: ( Надавливая со своей стороны.) Сопротивляйтесь! Сохра- няйте дистанцию!
Катерина: ( Надавливая сильнее.) Вот так?
Терапевт и Катерина вдвоем давят с разных сторон блокнота, который, в свою очередь, перемещается вперед и назад между ними.
Терапевт: Хорошо. Обратите внимание на свои ощущения! ( Опускает блокнот.) Запомните и сравните их с этим. ( Кладет блокнот Катерине на колени текстом вверх, чтобы она могла прочи-
тать записи.)
Катерина: ( Вначале молчит, смотря вниз на записи.) Да, это однознач-
но было по-другому.
Терапевт: В чем отличие?
Катерина: Конечно, было бы легче оставить записи на коленях. В не-
котором смысле. Хотя мне от этого тоже неуютно. Мне не
нравятся подобные вещи.
Терапевт: То есть вы можете сказать, что два этих положения схожи,
хотя и различаются. Схожи тем, что в обоих случаях вы кон-
тактируете с бумагой и с тем, что на ней написано.
Катерина: Да, хотя на сопротивление необходимо больше энергии. Но в определенном смысле я чувствую себя при этом хорошо.
По крайней мере, я что-то делаю.
Терапевт: Если сравнивать все остальное, что здесь происходит, ваши ощущения схожи в случае, когда вы сопротивляетесь записям
и когда они лежат у вас на коленях, или они различаются?
Катерина: Сопротивление требует всего моего внимания, и я полно- стью сосредоточиваюсь на том, чтобы не подпускать его
Метафоры и практические упражнения 197
к себе. Когда он лежал у меня на коленях и я видела, что там написано, все было точно так же, но затем ощущения изме-
нились. Он просто лежит там, и я могу переключить внима- ние на что-то другое.
Терапевт: Хорошо. Если в рамках данного упражнения вы бы захотели
сделать что-то еще, например выйти, чтобы сделать звонок
или посмотреть в окно (Катерине необходимо встать и сде-
лать несколько шагов для этого),в каком из этих положений
вам было бы легче это сделать?
Катерина: Когда он у меня на коленях. Иначе мне нужно все мое внима-
ние, чтобы удерживать блокнот подальше от себя.
Терапевт: Так было, когда вы удерживали блокнот на расстоянии от
себя... А что вы чувствовали, когда он лежал у вас на коле- нях?
Катерина: Я испытывала дискомфорт, по крайней мере вначале. Я хо- рошо видела то, что там написано, и это служило мне на- поминанием обо всем, с чем я не в состоянии справиться.
Это было странно, но это было и своего рода освобождение:
увидеть, как это написано черным по белому... Я думаю, что
освобождение произошло, когда я отвлеклась на другие со-
бытия.
Терапевт: Как вы думаете, какое положение вы чаще всего занимаете по жизни, например на работе?
В данном случае терапевт задает вопросы, которые в неявной форме позволяют проверить, принесет ли это упражнение пользу для Катерины. Это второй из трех принципов, которые необходимо соблюдать для эф- фективного использования метафор (источник метафоры должен соот- ветствовать центральному аспекту ее цели; см. рис. 8.2, глава 8). В данном
случае цель метафоры представляют привычные для Катерины действия,
которые отображают ее реакцию при ощущении стресса и связаны с этим дискомфортом, который она описала; и прежде всего, ее попытки отгоро-
диться от этих переживаний, “ перекрыть их”. Источником служат разные
аспекты упражнения. А теперь самый главный вопрос: работает ли эта метафора для Катерины? Или: может ли она узнать себя в этом упражне- нии?
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
198 Глава 13
Катерина: Сопротивление. Это именно то, что я постоянно делаю.
Для меня это очевидно. Это именно оно. И в самом деле,
все время.
Диалог во время и после такого упражнения может принимать самые
разные формы. Некоторые пациенты бросают блокнот на пол, как только он оказывается у них на коленях. Терапевт должен открыто воспринимать любые ощущения пациента и постоянно использовать их в качестве ори- ентира. Смысл упражнения заключается не в переубеждении, а в изучении.
Это способ вызвать клинически релевантное поведение и помочь клиенту заметить его. Давайте предположим, что Катерина отреагировала именно так и отбросила блокнот, как только тот очутился у нее на коленях. Что может сделать терапевт в такой ситуации? Возможно, обратить внимание на то, что сделала Катерина, и спросить ее, что она думает по этому пово-
ду. Одним из вариантов будет предположить, что отбрасывание блокнота представляет собой разновидность первого поведения — попытки отстра- ниться от собственных неприятных переживаний. И вполне очевидно, что именно эта стратегия естественна для нее.
Из этого упражнения можно многое извлечь, например взвесить за и
против разных поведенческих стратегий. В каком из двух положений па-
циент может более свободно действовать в направлении того, чего он хо-
чет достичь? Можно также использовать данное упражнение в виде мета- форы или аналогии в качестве домашнего задания.
Терапевт: Я могу предложить вам кое-что сделать до нашей следующей встречи. Мне интересно, не могли бы вы просто отмечать,
когда вы испытываете сопротивление: всего пару раз, когда и если возникнет подобное ощущение. Не могли бы вы сде-
лать это?
Катерина: Конечно. И прекратить сопротивляться?
Терапевт: Я бы не беспокоился об этом прямо сейчас. Сопротивляться или игнорировать. Чего бы я хотел, так это чтобы вы обра-
тили внимание на это, когда заметите за собой подобное по-
ведение.
Также в домашнем задании можно расставить акценты иначе.
Терапевт: Если, когда “ это нечто находилось у вас на коленях”, вы об- ладали бы большей свободой действий в разных ситуаци-
ях, и если внезапно по какой-то причине вы смогли бы по-
Метафоры и практические упражнения 199
ступить так хотя бы один раз на следующей неделе, в какой
ситуации вам больше всего хотелось бы, чтобы это произо- шло?
Катерина: ( Сразу же замолкая.) На пятничном совещании перед лан-
чем. Там все становится действительно плохо, и мне прихо-
дится с этим бороться.
Терапевт: Не стоит ли нам более детально изучить эту ситуацию и по- смотреть, что вы можете сделать, чтобы чаще “ держать это
у себя на коленях” ?
Если терапевт захочет, он может углубиться в изучение ценностей па-
циента не только с помощью наглядного примера того, что будет проис- ходить на следующей неделе, но также расширяя диалог вопросами о том, что в итоге она сможет приобрести, если будет держать “ блокнот” у себя на
коленях. Что именно она сможет изменить и как это выглядит в представ-
лении Катерины?
Подобное упражнение может не только выполнять метафорическую
функцию, но и посредством иллюстрации некоторых важных явлений слу- жить обычной метафорой во время терапии. В случае, если Катерина при-
ведет примеры клинически значимых ситуаций, терапевт сможет добавить
комментарии, которые будут опираться на выполненное ранее практиче- ское упражнение, например, задавая следующие вопросы.
•Как вы думаете, вы отталкивали свои переживания или позволяли им просто быть у вас на коленях?
•Что необходимо сделать, если вы хотите, чтобы это просто лежало у вас на коленях?
•Мне кажется, что это пример того, как вы позволили своим ощуще-
ниям просто находиться на коленях. Вы согласны со мной?
Что пытается сделать терапевт, если исходить из этих трех принципов?
•Функциональный анализ. Он снова занимает центральное место
в этом упражнении. Простое перемещение по кабинету терапевта
должно стать иллюстрацией как дезадаптивных (сопротивления),
так и возможных альтернативных поведенческих стратегий (держать неприятные реакции на коленях). Вопросы позволяют прояснить по-
следствия применения каждой из стратегий.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/