5 курс / Госпитальная педиатрия / Оформление_истории_развития_ребенка_ф_112_у_Яковлева_Л_В_,_Бурангулова
.pdfФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России)
Кафедра поликлинической и неотложной педиатрии с курсом ИДПО
ОФОРМЛЕНИЕ ИСТОРИИ
РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА ф. 112/у
Учебное пособие
(2-е издание, исправленное и дополненное)
Уфа — 2022
УДК 616–053.2-071.1(07)
ББК 57.31+51.31я7 О 91
Рецензенты:
Главный врач Городского бюджетного учреждения здравоохранения Детская поликлиника №5 г. Уфа, И.А. Алексеева
Зав. кафедрой педиатрии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., профессор Г.Ю. Евстифеева
Оформление истории развития ребенка ф.112/у: учебное
О 91 пособие / Л.В. Яковлева, А.В. Бурангулова, Е. С. Кучина, Р.З. Тихонова. — 2-е изд, испр. и доп. — Уфа: ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 2022. — 108 с.
Учебное пособие подготовлено в соответствии с требованиями ФГОС ВО 3++ и ООП по специальности 31.05.02 — Педиатрия, действующим учебным планом и рабочей программой учебной дисциплины «Поликлиническая и неотложная педиатрия».
Излагаются современные подходы к оформлению истории развития ребенка, диспансерного осмотра, в том числе с использованием Региональной информационно-аналитической медицинской системы (РМИAC) «ПроМед». Представленные в пособии изображения являются авторскими.
Пособие предназначено для старших курсов, обучающихся по дисциплине «Поликлиническая и неотложная педиатрия».
Рекомендовано в печать Координационным научно-методическим советом и утверждено решением Редакционно-издательского совета ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России.
УД616–053.2-071.1(07)
ББК 57.31я7
©Л.В. Яковлева, А.В. Бурангулова, Е.С. Кучина, Р.З. Тихонова, 2022
©ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 2022
2
СОДЕРЖАНИЕ
Список сокращений…………………………………………………… 4 Введение……………………………………………………………… 6
1.История развития ребенка (форма 112/у) — медицинская документация врача-педиатра участкового ……………………. 9
2.Формализованные записи в истории развития ребенка …… 12
2.1.Дородовые патронажи…………………………………………… 12
2.2.Первичный врачебно-сестринский патронаж к новорожденному …………………………………………………… 17
2.3.Алгоритм записей врача педиатра ……………………………… 25
2.4.Оформление этапных эпикризов ………………………………. 28
2.5.Схема оформления этапного эпикриза на ребенка до 1 года … 29
2.6.Оформление профилактического осмотра в РМИАС ………… 47
2.7.Диспансерные эпикризы на детей различных групп здоровья …………………………………………… 55
2.8.Схема эпикриза на подростка, передаваемого во взрослую сеть ……………………………………………………… 72
3.Медико-социальные аспекты работы врача педиатра ……… 77
4.Список нормативно-правовых документов …………………. 80
Тестовые задания ……………………………………………………. 83 Ситуационные задачи ……………………………………………….. 92
Эталоны ответов к тестовым заданиям и ситуационным задачам ……………………………………………. 100
Список литературы …………………………………………………… 106
3
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД — артериальное давление.
АДС-М — вакцина против дифтерии и столбняка.
Аз — анализатор зрительный.
АПЛ — амбулаторно-поликлинический случай лечения.
Ас — анализатор слуховой.
Б/х крови — биохимический анализ крови.
БР — большой родничок.
БЦЖ — вакцина против туберкулеза.
До — движения общие.
Др — движения рукой.
ЖК — женская консультация.
ЗВУР — задержка внутриутробного развития.
ИМТ — индекс массы тела.
ЛОР — оториноларинголог.
МЕ — международные единицы.
МКБ — международная классификация болезней.
Н — навыки.
НПР — нервно-психическое развитие.
НСГ — нейросонография.
ОАК — общий анализ крови.
ОАМ — общий анализ мочи.
ОМС — обязательное медицинское страхование.
ОМСП — отделение медико-социальной помощи.
ОПН — отделение патологии новорожденных.
ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция.
Ра — речь активная.
РМИАС — Республиканская медицинская информационно-аналитическая
система.
4
Рп — речь понимаемая.
РЭГ — реоэнцефалография.
УЗИ ОБП — ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
ФОГ — флюорография.
ЦНС — центральная нервная система.
ЧД — частота дыхания.
ЧСС — частота сердечных сокращений.
Э — эмоции.
ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия.
ЭКГ — электрокардиограмма.
ЭМК — электронная медицинская карта.
ЭхоКГ — эхокардиография.
ЭЭГ — электроэнцефалография.
5
ВВЕДЕНИЕ
Современная педиатрия — отрасль медицины, которая объединяет в себе все этапы оказания медицинской помощи от младенцев и детей до подростков. В настоящее время педиатрия охватывает все аспекты жизни и развития детей, формирует основу здоровья и социальной активности ма-
ленького пациента.
Цель образовательной программы по направлению подготовки
31.05.02 «Педиатрия» заключается в подготовке высококвалифицирован-
ного специалиста в области педиатрии, владеющего современными науч-
ными знаниями, инновационными технологиями и базовыми профессио-
нальными компетенциями, направленными на решение конкретных задач,
предусмотренных профессиональным стандартом врача-педиатра.
Неотъемлемыми аспектами профессиональной деятельности специа-
листов первичного звена здравоохранения являются: проведение монито-
рирования здоровья детского населения; диспансеризация больных детей и профилактика хронических форм болезней; применение современных ме-
тодов терапии основных соматических, инфекционных заболеваний; вла-
дение современными высокотехнологичными методами клинической и па-
раклинической диагностики различных патологических состояний у детей;
оказание высококвалифицированной медицинской помощи; медицинская и социальная реабилитация; организация санитарно-просветительной и са-
нитарно-гигиенической работы по обучению и воспитанию родителей и детей; проведение медицинской экспертизы. Врач-педиатр — специалист,
обладающий широким спектром знаний в области патофизиологии, био-
химии, иммунологии, генетики и других общемедицинских проблем; вла-
деющий знаниями относительно анатомо-физиологических особенностей ребенка, гигиеническими, клиническими, психологическими, социальными и др. аспектами развития детского организма.
Выпускнику необходимо владеть методами ведения типовой учетно-
6
отчетной медицинской документации. Так как одной из основных форм оценки эффективности работы врача-педиатра участкового является — история развития ребенка (учетная форма № 112/у). Должным образом заполненная документация позволит проводить оперативный анализ работы врача на педиатрическом участке для улучшения качества оказания медицинской помощи, совершенствования лечебно-диагностической и профилактической работы среди прикрепленного контингента и мониторинга состояния здоровья детей.
На сегодняшний день одним из наиболее важных направлений развития системы охраны здоровья населения, в том числе и детского, является внедрение современных информационных и коммуникационных технологий, помогающих накапливать и использовать информацию в процессе диагностики, лечения, активно применять данные инструменты в будущей профессиональной деятельности.
В основу учебного пособия положены нормативные документы, регламентирующие внедрение электронного документооборота. Согласно Приказа МЗ РБ №3237 от 28.12.2012 «О внедрении региональной медицинской информационно-аналитической системы в рамках Программы модернизации здравоохранения Республики Башкортостан» произошло инкорпорирование системы Республиканской медицинской информацион- но-аналитической системы Республики Башкортостан (РМИАС), связывающей все региональные медицинские организации. Данная система обеспечивает организацию единого информационного пространства, открывая доступ граждан к услугам в сфере здравоохранения в электронной форме, выполняет обработку и хранение медицинской документации и сведений о состоянии здоровья граждан. Тем самым, происходит управление и комплексное использование ресурсов системы охраны здоровья, модернизация медицинской статистики, телемедицины, планирования и организация научных исследований, образования и подготовки высококвалифицированных кадров.
7
Но, несмотря на наличие «Электронной медицинской карты пациента» в составе РМИАС, история развития ребенка (учетная форма № 112/у) остается дублирующим документом, наделенным такой же юридической силой, что и электронный вариант, не требующим использования телекоммуникационных каналов, обеспечивающим долговременное хранения информации с сохранением возможности ее восприятия.
Данное учебное пособие способствует формированию у обучаю-
щихся следующих компетенций и трудовых функций:
ПК–1 — обследование детей с целью постановки диагноза;
ПК–2 — назначение лечение детям и контроль его эффективности и безопасности;
ПК–4 — проведение профилактических мероприятий, в том числе сани- тарно-просветительной работы, среди детей и их родителей;
ПК–5 — организация деятельности медицинского персонала и ведение медицинской документации.
Учебное пособие соответствует ФГОС ВО 3 ++ по специальности
31.05.02. «Педиатрия», ООП и рабочей программе дисциплины «Поликлиническая и неотложная педиатрия», ООП и рабочей программе дисциплины.
Целью разработки учебно-методического пособия является обучение студентов педиатрического факультета врачебным навыкам оформления как основных учетных медицинских документов, так и электронной медицинской карты пациента, ознакомление с работой региональной медицинской информационно-аналитической системой (РМИАС) «ПроМед».
8
1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА (ФОРМА 112/у) —
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
ВРАЧА-ПЕДИАТРА УЧАСТКОВОГО
«История развития ребенка» (форма 112/у) является одним из основных учетных медицинских документов при оценке эффективности работы врача-педиатра участкового. Данная форма была утверждена приказом Министерства здравоохранения СССР от 4.10.1980 г. N 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», предназначена для ведения записей наблюдения за развитием
исостоянием здоровья ребенка и о его медицинском обслуживании от рождения до передачи во взрослую сеть.
Внастоящее время согласно Постановлению Правительства РФ № 140 от 09.02.2022 «О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения» Минздравом России в качестве реализации мер по развитию системы здравоохранения происходит внедрение электронного документооборота. Это способствует повышению качества оказания медицинской помощи за счет доступа к электронным документам вне зависимости от места и времени ее оказания, обеспечивает доступ медицинских организаций к технологическим решениям на основе искусственного интеллекта, открывает гражданам доступ к услугам в сфере здравоохранения в электронной форме с использованием единого портала государственных
имуниципальных услуг. В тоже время «История развития ребенка» (форма 112/у) продолжает использоваться в медицинском документообороте наравне с электронным вариантом.
«История развития ребенка» является не только медицинским, но и юридическим документом. Поэтому в ней не допускается производить зачеркивания, вносить изменения и дополнения в записях текущих наблюдений.
«История развития ребенка» заполняется отдельно на каждого ре-
9