5 курс / Госпитальная педиатрия / Основы_логопатологии_детского_возраста_Клинические_и_психологические

ляются на среднем этапе речевого онтогенеза. В инициальном и раннем пери-

одах онтогенеза синдромы еще редуцированы, и дифференциальный диагноз В связи с этим затруднен. Это согласуется с общим принципом роста степени дифференцированности психических функций в онтогенезе (Чуприкова Н. И., 1997). По мере созревания психических функций психопатологическая и линг-

вопатологическая симптоматика становится тоже более дифференцированной,

что позволяет определеннее идентифицировать природу и ведущие механизмы дизонтогенеза (Ковалев В. В., 1985).

Ранние проявления дизонтогенеза речи описаны в литературе фрагментар-

но (Журба Л. Т., Мастюкова Е. М., 1981, Жукова Н. С, Мастюкова Е. М., Фи-

личева Т. Б., 1990, Жукова Н. С, 1994). Как правило, на этом этапе становления личности ребенка все нарушения речевого развития именуют «задержкой речевого развития». Иногда такая квалификация вполне обоснована: дети лишь запаздывают в темпе овладения языком и речевыми навыками, а потом быстро наверстывают упущенное и догоняют сверстников. В других случаях такой диагноз неправомерен, точнее, он носит провизорный характер. У таких детей налицо патологические формы речевого поведения, дисгармония речевого раз-

вития, но речевая продукция настолько элементарна, что установить тип не-

доразвития речи крайне трудно. Мы сочли необходимым обобщить собствен-

ные наблюдения ранних проявлений недоразвития речи у детей. Описание этого материала приводится в этой, а не в шестой главе (где характеризуются отдельные клинические формы HP) по той же самой причине.

Материалы, представленные ниже, получены нами на группе из 45 детей с отклонениями в развитии речи в возрасте от 16 месяцев до 4,5 лет, обследован-

ных нами преимущественно клиническими и неформализованными патопси-

хологическими методами. Часть данных были получены ретроспективно от родителей. Пять детей наблюдались на протяжении 2-3 лет. В процессе на-

блюдения использовались видеозаписи.

161

игрушек, своего имени, мамы, папы. Наиболее вероятные причины этого — запаздывание когнитивного развития (так называемая «задержка психомоторного развития»), нарушения слухового восприятия (центральная или периферическая тугоухость), ранний детский аутизм, сенсорная алалия. В

большинстве случаев лингвопатологические симптомы сочетаются с психопатологической симптоматикой, свойственной раннему возрасту и типу психического или сенсорного расстройства. Нарушения импрессивной стороны речи уже в этом возрасте подтверждают патологический характер отклонения в речевом развитии и свидетельствуют об относительно плохом прогнозе дальнейшего развития речи.

В) Позднее появление первых слов в экспрессивной речи (после 14 месяцев)

и медленный рост словаря. Первыми словами правомерно называть любые звукокомплексы (фрагменты слов, контуры слов), которые в употреблении однозначно и регулярно соотносятся с одними и теми же объектами или ситуациями. Часть этих слов вообще не входит в нормативный лексикон и свойственна лишь инициальному периоду развития речи. Это относится к лепетным или звукоподражательным словам (би-би, ко-ко, аф-аф, ту-ту, ам-

ам и т. п.).

Г) Грубые нарушения звуконаполнения и слоговой структуры при отсутствии

(или наличии) искажений просодической стороны речи, своевременном по-

явлении первых слов, но медленном дальнейшем приросте словаря и преобла-

дании лепетных звукокомплексов или «контуров» слов.

Первые два ряда симптомов (А и Б),-по нашим наблюдениям, обычно обуслов-

лены отставанием в интеллектуальном развитии. У 80% детей, имевших в анам-

незе подобные проявления, впоследствии была диагностирована умственная от-

сталость или задержка психического развития. У 60% из них в анамнезе отмечалось г позднее становление навыков ходьбы (после 14 месяцев). 6 детей с подобными нарушениями речевого развития обследовались нами в возрасте

14—18 месяцев.

163

Кроме вышеописанных речевых расстройств у них отмечался слабый,

поверхностный интерес к игрушкам, чрезвычайно кратковременная фиксация внимания на них и недифференцированные реакции на знакомых и незнакомых взрослых.

По нашим наблюдениям, синдром дизартрии (чаще — смешанной, что отме-

чают Масткжова Е. М. и Ипполитова М. В. (1985)) удается выявить особенно рано.

Наиболее ранними симптомами являются нарушения интонационно-мелодичес-

ких характеристик вокализаций: позднего лепета и первых слов. При дизартрии

(нами наблюдались 3 детей 16—18 месяцев) страдают как сегментарные, так и су-

расегментарные характеристики. Это объясняется самой природой этого расстрой-

ства: нарушена центральная иннервация тонуса и двигательной активности мышц,

участвующих в артикуляции. Нередко страдают акты жевания и глотания. Поэто-

му искажения звуковых характеристик речи носят малоизбирательный характер по отношению к фонетическим и фонологическим характеристикам речевого акта.

Дифференциальные признаки гласных и согласных нивелируются, речевая про-

дукция малоразборчива и непонятна даже родителям.

Нередко у таких детей отстают в развитии локомоторные функции в соче-

тании с грубой пирамидной недостаточностью вследствие детского церебраль-

ного паралича. Их умственное развитие варьируется в широком диапазоне: от низкой нормы до умственной отсталости.

Артикуляционная диспраксия только в наиболее тяжелых случаях проявля-

ется клинически на ранних этапах речевого онтогенеза. Дизонтогенез звуковой стороны речи в этих случаях носит избирательный характер: нарушено ов-

ладение согласными звуками и слоговой структурой. Гласные и просодические характеристики обычно не страдают. Иногда диспросодия может выражаться в неправильной постановке ударения. В редких случаях, преимущественно при правополушарном поражении головного мозга удетей, интонационная окраска их высказываний носит несколько вычурный, стереотипный характер, не соответствующий смыслу высказывания. Иногда это может сопровождаться эхолалией — механическим повторением слов или фраз с сохранением инто-

164

нации оригинала. Звуковые характеристики слов долго остаются нестабиль-

ными. Импрессивный словарь, понимание речи существенно не страдают (в тех случаях, когда интеллект не нарушен). Экспрессивный словарь скуден и огра-

ничивается лепетными словами (ко-ко, би-би и т. п.) и так называемыми

«псевдоомонимами», представляющими собой слог или слогоподобный звукокомплекс, который семантически соотносится с группой разных по смыслу слов (Жукова Н. С, 1994, Цейтлин С. Н., 2001, Priestly Т. М. S., 1980). •

Симптоматология раннего периода речевого онтогенеза

Дизонтогенез речи в ранний период онтогенеза обусловлен теми же причинами, что были упомянуты выше, но проявляется несколько иначе. .

У детей с первичным неосложненным недоразвитием речи дизонтогенез становится заметным не ранее второго периода развития речи. В таких случаях характерна грубая диссоциация между полностью или относительно сохранной импрессивной речью и тяжелым отставанием в развитии экспрессивной речи.

На протяжении всего описываемого периода последняя ограничивается лепетными, звукоподражательными однословными высказываниями. Длина синтагм увеличивается чрезвычайно медленно. В клинической картине на пер-

вый план выступают тяжелые нарушения синтагматических языковых опера-

ций: фонотаксиса и синтаксиса, которые почти не дают динамики в созревании по сравнению с предыдущим периодом. Слоговая структура почти не совершенствуется: среди слов преобладают лепетные двусложные итерации (ам-

ам, ка-ка, ти-ти). Аналогичные наблюдения приводятся и другими авторами

(Ковшиков В. А., 1985, Жукова Н. С, 1994). Звуковая структура слова и звуконаполняемость остаются крайне нестабильными, а реализация отдельных звуков в слове — контекстуально зависимой. На качество реализации звука зна-

чительное влияние оказывают его «соседи» в слове или синтагме.

Супрасегментарный уровень речи в большинстве случаев существенно не нарушен: высказывания ребенка богато интонированы, что отчасти

165

компенсирует в процессе коммуникации дефицит языковых средств.

Коммуникативная деятельность проявляется в достаточно богатых и разнообразных формах ситуативно-делового общения, которое осуществляется с помощью скудных речевых средств, дополняемых жестикуляцией и мимико-

пантомимических способов выражения. Такие дети обычно проявляют живой интерес к окружающему, на невербальном уровне демонстрируют неплохие познавательные способности, своевременно овладевают основными навыками самообслуживания. Подобная клиническая картина характерна для алалической формы первичного тотального недоразвития речи и встречается относительно редко (3—5% от всех случаев ПНР).

Значительно более распространенной формой речевого дизонтогенеза, ма-

нифестирующего в описываемом периоде, является та, которую мы наблюдали у так называемых микстов, то есть детей, имеющих сочетание нескольких расстройств. Под нашим наблюдением находилось 9 таких детей в возрасте 19-

31 месяца. Клиническое обследование выявило у большинства из них сочета-

ние задержки психического развития и одного из синдромов первичного пар-

циального недоразвития речи, которые более подробно будут описаны ниже.

Диагностически такие случаи представляли наибольшие затруднения. Диффе-

ренциацию между первичным и вторичным недоразвитием речи в 2/3 случаев окончательно удавалось произвести лишь в динамике, 1-2 года спустя. Данная клиническая группа весьма полиморфна как по симптоматике, так и по тяжести. В большинстве случаев она соответствовала критериям параалалической формы первичного тотального недоразвития речи. Это означает, что у детей страдали все основные языковые средства: было нарушено звукопроизношение, отставала в развитии лексико-грамматическая сфера.

В основе нарушений звукопроизношения лежал один из упоминавшихся выше синдромов парциального ПНР: дизартрия, артикуляционная апраксия или ринолалия. От этого, соответственно, зависела и ведущая симптоматика.

Симптомы фонологической недостаточности варьировали от запаздывания в

166

овладении согласными среднего онтогенеза до тотального нарушения

(искажения и замены) всей звуковой системы и просодической стороны речи.

Фразы появлялись после 2 или 3 лет. В связи с этим в этот период какой-либо специфики в проявлении синтаксических или морфологических нарушений у большинства детей выявить не удавалось. В целом от детей с алалической фор-

мой ТНР их отличал более высокий уровень речевой активности и менее выра-

женные синтагматические нарушения (большая стабильность звуковой струк-

туры и относительная сохранность слоговой структуры слов). Способность к пониманию речи оставалась относительно благополучной. У большинства де-

тей обнаруживалась психопатологическая симптоматика: психический инфан-

тилизм, гипердинамический синдром, незрелость невербальных интеллекту-

альных способностей, церебральная астения. Коммуникативное и игровое поведение обеднено, жестовая речь небогата.

В этот период дифференциальная диагностика разных клинических форм ТНР еще достаточно трудна. Еще сложнее дифференцировать первичные фор-

мы недоразвития речи от вторичных. По нашим наблюдениям, вторичное не-

доразвитие речи, обусловленное умственной отсталостью, отличается от пер-

вичного недоразвития речи (ПНР) тем, что так называемый «возраст речевого развития» (то есть уровень речевой зрелости) обычно близок или равен «ум-

ственному возрасту». Это согласуется и сданными литературы (Rosenberg S.. 1982, Carrol D., 1986). При любой из форм первичного недоразвития речи на-

блюдается диссоциация между этими двумя показателями. Более подробно ме-

тодика анализа отдельных показателей психической зрелости в данном возрасте описана в приложении 2.

Симптоматология среднего и позднего периодов развития речи

Средний период развития речи является завершающим для формирования основных языковых средств, и поэтому наиболее часто нарушения речевого развития диагностируются именно в этом возрасте. В это время симптоматика

167

речевых нарушений наиболее богата и разнообразна, что облегчает дифферен-

циальный диагноз разных форм недоразвития речи. В этом возрасте у здоровых детей большинство речевых характеристик соответствует нормативам речи взрослых, и это облегчает дифференциальную диагностикуфизиологической незрелости и патологического недоразвития (или задержки развития).

На последующем этапе (в поздний период) часть симптоматики нарушений устной речи частично компенсируется (спонтанно или с помощью коррекции) и

не обнаруживает себя явно. Однако это не всегда означает, что наступила полная компенсация языковых нарушений. Они проявляются или в специальных сенсибилизированных тестовых ситуациях, или в других видах языковых и метаязыковых операций (письмо, чтение, освоение иностранных языков). При неполной компенсации в позднем периоде возникают нарушения чтения и письма (в том числе дислексии и дисграфии), корни которых тянутся в средний период. При тотальном недоразвитии речи в позднем периоде на первый план выступают трудности порождения развернутых связных вы-

сказываний, незрелость прагматики речи. Данные нарушения не получили в отечественной логопедии адекватного обозначения как патологический синд-

ром. В англоязычной литературе им соответствует таксономический термин

«синтаксически-прагматический синдром» (Rapin 1., Allen D., 1988). По своим проявлениям в позднем периоде он малоспецифичен и трудноотличим от фенокопий, имеющих иное происхождение, вторичное по отношению к ин-

теллектуальной недостаточности, сенсорным нарушениям, душевным заболе-

ваниям, последствиям психической депривации.

Синдромы нарушения звуковой стороны речи

Анализ собранных материалов позволяет утверждать, что первичное недо-

развитие речи представляет собой полисиндромное образование полифактор-

ного происхождения. В связи с этим уместной и актуальной представляется задача вычленения синдромов, соответствующих так называемым «первичным дефе ктам» (Лурия А. Р., 1969, 1975, АхутинаТ. В., 1989), то естьтех, чье проис-

168

хождение носит автономный и цельный характер и соотносится с определен-

ными мозговыми механизмами. Фактически речь идет о минимальных едини-

цах анализа лингвопатологической феноменологии. В качестве минимального симптомокомплекса, соответствующего первичному дефекту, можно рассмат-

ривать такой симптомокомплекс, который хотя бы в небольшом числе наблюде-

ний встречается изолированно и в динамике проявляет себя как целостное обра-

зование (то есть не расслаивается). Еще одним подтверждением правильной идентификации синдрома является сопоставление групп, подобранных по принципу единства синдрома с группами, где этот принцип не выдерживается или за основу принимается внешнее сходство симптомов. Внутригрупповая вариабельность симптомов в группах второго типа значительно превышает аналогичный показатель в группах первого типа.

На основе вышеизложенных принципов нами был произведен синдромологический анализ клинических проявлений первичного недоразвития речи в группе детей, находившихся под наблюдением. При таком подходе сопоставление парциальных и тотальных вариантов ПНР показало,

например, что некоторые симптомокомплексы, традиционно описываемые как целостное (так называемое «системное») образование, на самом деле являются сочетанием нескольких достаточно автономных синдромов, встречающихся изолированно. Проведенный анализ позволил выделить первичные лингвопатологические синдромы, описание которых приводится ниже.

звукопроизношения

Традиционно в логопедии функциональными нарушениями звукопроизно-

шения принято называть те, которые не вызваны нарушением иннервации артикуляторных органов или анатомическими их аномалиями. Первое условие,

к сожалению, носит скорее декларативный, чем операциональный характер.

Ни в неврологической, ни в логопедической научной литературе не приводит-

ся критериев «сохранности иннервации артикуляционного аппарата». Само

169

выражение «нарушение иннервации» является достаточно неопределенным по содержанию. Более подробно этот вопрос обсуждается в главе 8.

Отсутствуют данные о возрастных показателях нормы состояния артикуля-

ционного аппарата. В отношении легких нарушений иннервации артикуляци-

онного аппарата в литературе встречается очень много дискуссионных и апри-

орных суждений. Часто смешиваются такие категории, как физиологическая незрелость иннервации и координационных механизмов артикуляционного аппарата и патологическая иннервационная недостаточность (пирамидная,

экстрапирамидная и др.).

Вследствие всего перечисленного практическая диагностика функцио-

нальных нарушений звуковой стороны речи остается весьма ненадежной, чаще

— предположительной. Критерии диагностики данного синдрома и от-

граничения его от нормы зависят от нормативных сроков становления зву-

копроизношения. В популяции существует разброс средних показателей возраста овладения произношением того или иного звука. Процентное рас-

пределение детей, освоивших к данному возрасту определенный звук, под-

чиняется статистическому закону нормального распределения. Обычно возраст,

к которому 75% здоровых детей усваивают определенный навык, принимают за границу нормы. Освоение звука в популяции размешается в «возрастном коридоре», имеющем минимум и максимум. Точных статистических данных для носителей русского языка до настоящего времени нет. Представленные в литературе нормативы приблизительны и получены при исследованиях ограниченного контингента детей или даже на основе единичных наблюдений

(ГвоздевА. Н., 1948, БельтюковВ. И., 1979, 1983). Чем выше используемые нормативы, то есть чем раньше ожидается овладение звуко-произношением и автоматизация этих навыков, тем больше будет диагностироваться детей с

«нарушениями» звукопроизношения, в том числе и с функциональными нарушениями звуковых характеристик речи. Иначе говоря, завышение нормативов умножает патологию.

170