3 курс / Патологическая физиология / А.И. Березнякова ПАТФИЗИОЛОГИЯ
.pdf3. Определить основное или главное звено патогенеза. Подчас от этого зависит спасение жизни больного, полное или неполное выздоровление. При болезни нарушаются функции многих систем и органов, изменяется структура, появляются разнообразные симптомы, выявление которых позволяет врачу поставить диагноз болезни.
Среди различных проявлений болезни, естественно, имеются главные и второстепенные, нередко – случайные изменения. Для применения рациональной фармакотерапии необходимо оценить значение этих изменений для развития и течения болезни. Явление или процесс, который совершенно необходим для развертывания всех звеньев патогенеза или предшествует им, называется основным звеном. Таким основным звеном патогенеза при кровопотере является уменьшение объема циркулирующей крови и связанная с ним гипоксемия. Это основное звено обуславливает развитие, как приспособительных реакций, так и патологических изменений при кровопотере. Восстановление объема циркулирующей крови после переливания ее или кровозаменяющих жидкостей приводит к устранению всех изменений, характерных для кровопотери.
4. Наряду с установлением первичного и основного звена болезни весьма важно определить последовательную цепь причинно-следственных отношений при болезни или стадии патогенеза, без чего невозможно рациональное применение средств симптоматической или патогенетической терапии. Например, при воспалении вслед за повреждением закономерно возникает сосудистая реакция с экссудацией, а затем – пролиферация. Все эти явления тесно связаны причинно-следственными связями. Сосудистая реакция (сужение – вазоконстрикция; расширение – вазодилятация сосудов)
возникает в результате раздражения рецепторов. Наряду с этим в тканях образуется сосудорасширяющие вещества, понижается рН среды, что также поддерживает вазодилятацию.
Под влиянием продуктов тканевого распада, образующихся гуморальных факторов в очаге воспаления повышается проницаемость
21
стенок сосудов, начинается экссудация с эмиграцией лейкоцитов, возникает отек, следствием которого является сдавливание стенок мелких вен и венозная гиперемия, которая в свою очередь способствует развитию отека. В
стадии альтерации образуются вещества (некротические гормоны и др.),
стимулирующие регенерацию и пролиферацию, т.е. имеется тесная связь всех основных процессов (альтерации, сосудистой реакции, экссудации,
регенерации) при воспалительной реакции.
В зависимости от преобладания тех или иных процессов (защитных или разрушительных) течение воспаления и его исход могут быть различными: полное восстановление ткани; неполное ее восстановление с образованием рубца; некроз ткани.
Значение причинно-следственных связей в патогенезе болезни позволяет целенаправленно вмешиваться в интимные механизмы течения болезней, применять средства симптоматической и патогенетической терапии.
5. Оценить состояние механизмов выздоровления и компенсации или саногенетических механизмов.
Саногенез (от лат. sanitas – здоровье и genesis – развитие) буквально означает «развитие здоровья» (С.М. Павленко). Поскольку саногенез – это динамический комплекс механизмов, направленных на восстановление нарушенной саморегуляции организма, то от правильного и своевременного их выявления зависит степень точности прогноза, выбор способов предупреждения рецидивов болезни, своевременная отмена одних и назначение других терапевтических средств и приемов.
1.2.Учение о болезни
1.2.1.Основные категории патологической физиологии
Медицина имеет дело с двумя обобщенными категориями: болезнью и здоровьем. Обе эти категории являются особыми формами жизни. Коренной
22
особенностью существования живых существ является приспособление
(адаптация) организма к постоянно изменяющимся условиям внешней среды.
При этом реакции организма направлены на сохранение в нем постоянства внутренней среды, активное равновесие внутренней среды, характеризующее
еестабильность, или гомеостаз. Включение адаптационных
(приспособительных) |
механизмов, |
обеспечивающих |
гомеостаз, |
обуславливается действием разнообразных факторов внешней среды. По
силе различают воздействия трех видов.
1.Постоянные обычные воздействия на организм человека, в
подавляющем своем большинстве являющиеся оптимальными и вызывающие многочисленные отклонения в организме, которые вполне корригируются соответствующими процессами авторегуляции.
2.Сверхоптимальные воздействия, которые довольно часто встречаются в жизни современного человека. Эти воздействия немедленно включают более высокие уровни адаптивной регуляции.
3.Чрезвычайные (или экстремальные) воздействия, которые встречаются все чаще. Для них характерны мобилизация нейроэндокринных механизмов и развитие стресс-реакции.
Следует подчеркнуть, что названные реакции на воздействие – это реакции здорового организма. Поскольку они имеют огромное значение для обеспечения нормальной жизнедеятельности, особенно при возникновении патологических процессов, важным является знание каждой из них. Их учет и правильная оценка помогают адекватно выбрать тактику ведения больного.
«Здоровье» - довольно сложное понятие, настолько сложное, что стало предметов обсуждения во Всемирной организации здоровья (ВОЗ), где было принято следующее определение: Под здоровьем следует понимать полное
физическое, психическое и социальное благополучие человека, а не только
отсутствие болезни или уродства.
23
Следовательно, говоря о здоровье человека, следует иметь в виду не только биологическую (физиологическую) сторону здоровья, но и социальную.
На первый взгляд понятия «здоровья» и «норма» можно отождествить.
Но они не совпадают. Под «нормой» понимают некие средние показатели.
Например, может иметь нарушение (или патологическое расстройство) на молекулярном, клеточном и даже органном уровнях, а человек будет практически здоров.
Переход от здоровья к болезни характеризуется, во-первых,
включением новых механизмов жизнедеятельности, характерных для патологического состояния, и, во-вторых, новым качественным уровнем жизни организма, когда все больше нарастают восстановительные процессы.
Иными словами, механизмы заболевания формируют процессы выздоровления. В этом и проявляется диалектическое единство противоположностей: повреждения и восстановления.
Следовательно, при каждом патологическом процессе (болезни) в
организме неизбежно возникают, с одной стороны, чисто патологические процессы, т.е. нарушение нормальной структуры и функции, а с другой – компенсаторные процессы, представляющие собой проявление деятельности нормальных регуляторных механизмов. Эти два вида явлений обычно находятся в постоянном взаимодействии. Врачу необходимо разобраться,
какие проявления болезни представляют собой нарушения функций, а какие
– компенсаторные процессы, так как лечебные мероприятия должны быть подобраны таким образом, чтобы они устраняли патологические процессы и способствовали компенсации нарушенных функций. Только при соблюдении этого условия может быть обеспечен успех фармакотерапии.
Начало нарушения оптимального взаимодействия организма и внешней среды получило название предболезни.
Человек – существо социальное и поэтому следует учитывать, что болезнь снижает его трудоспособность.
24
Кроме того, существенную роль в формировании заболеваний человека играют такие его биологические свойства, как факторы антропогенеза,
популяционной генетики (инбридинг – степень родства брачных партнеров;
смещение дрейфгенов – случайные колебания концентраций отдельных аллелей; неоднородность генетических групп), особенности конституции,
реактивности, в том числе иммунологической и т.д.
Однако эти особенности в свою очередь определяются социальными условиями жизни. Так, социальные факторы опосредуют начало болезней питания людей (голодание, недоедание, авитаминозы). Они имеют большое значение в возникновении и распространении эпидемий. Социальные факторы обусловливают возникновение у людей особых, свойственных только им болезней, почти не встречающихся у животных (инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, бронхиальная астма,
психические болезни и др.). Вот почему моделировать полностью болезни человека во всем их объеме на животных невозможно.
Научно-технический прогресс сопровождается появлением мало изученных ранее болезнетворных факторов, таких, как ионизирующая радиация, токсичные, канцерогенные, аллергенные продукты промышленного производства и пр.
Всецело социально опосредованы у людей процессы предупреждения,
лечения болезней и ухода за больными (деонтология). Наконец, медицина в целом является продуктов труда человека.
Роль причин и условий в возникновении болезни. Их
диалектическая взаимосвязь. Конкретные проявления болезней являются следствием действия причины и ее функционирования в определенных условиях. Выявление причин и условий возникновения болезней необходимо для выбора рациональной терапии и профилактики болезней.
Причиной болезни называют тот фактор, который вызывает заболевание и сообщает ему специфические черты. Например, причиной лучевой болезни является ионизирующая радиация, причиной инфекционных
25
болезней – патогенные микробы. При этом следует подчеркнуть, что причиной болезни служит не какой-либо изолированный фактор внешней среды, а взаимодействие внешнего (внутреннего) патогенного фактора и организма. Вопрос о причине болезни всегда решается в соответствии с уровнем развития науки.
Современные достижения в проблеме причинности в патофизиологии лежат в основе смены представлений о причине как единственной, главной и ведущей в возникновении и развитии патологического процесса, о системе взглядов, в соответствии с которыми может существовать несколько иерархически связанных между собой причин заболевания в зависимости от уровня патологических процессов, составляющих данное заболевание. Такое решение оказалось более плодотворным и с терапевтической точки зрения,
поскольку обосновало комплексный подход к лечению болезни.
Причина болезни действует на организм не «один на один», а
непременно в каких-то конкретных условиях, имеющих чрезвычайно важное значение. Они могут способствовать действию причины, а могут и мешать ей. Для правильной оценки причин болезни и условий, в которых она возникает, необходимо всегда помнить, что одни и те же факторы могут выступать как в роли причины, так и в роли условия. Неверно было бы тем или иным факторам однозначно отводить причинную роль в возникновении болезни, а другие оставлять в разряде условий, лишь влияющих на ее возникновение и течение. В динамике патологических процессов происходит смена факторов и те факторы, которые выступали как причинные, могут стать условиями. В настоящее время насчитывается более тысячи болезней
(нозологических форм). С течением времени количество их меняется. Одни
болезни исчезают, другие появляются. Например, лучевая болезнь не
существовала, пока не были применены рентгеновские лучи. Появление
космической медицины обусловлено болезнями, которые связаны с
освоением космического пространства человеком.
26
1.2.2. Классификация болезней
Классификация болезней постоянно претерпевает различные изменения и не все ученые согласны с теми или иными ее положениями.
Однако существуют классификации, нашедшие практическое применение, в
которых болезни группируются в зависимости от критериев, положенных в
их основу.
Этиологическая классификация основана на общности причины для группы заболеваний (болезни инфекционные и неинфекционные). По этому же принципу группируют болезни, причиной которых является интоксикация
(профессиональная - у рабочих угольной промышленности; лиц, постоянно работающих с кислотами, щелочами, эфирными маслами и др., а также пищевая интоксикация - отравление грибами, недоброкачественной пищей и т.д.). В соответствии с этой классификацией группируются также
заболевания, вызванные нарушением генной и хромосомной мутации
(наследственные болезни).
Топографо-анатомическая классификация (болезни сердца, печени,
глаза и т.д.) сочетается с классификацией по функциональным системам
(болезни системы крови, системы пищеварения, опорно-двигательного аппарата и т.д.). Если первая подвергается серьезной критике на том основании, что любое местное повреждение неизбежно вовлекает в реакцию весь организм, вторую - считают более удобной для практического использования.
Классификации болезней по возрасту и полу: детские болезни, в
частности болезни новорожденных; гериатрические болезни,
преимущественно у лиц старшего возраста и пр.
Экологическая классификация болезней исходит из условий обитания человека и обусловлена тем, что определенное чередование дня и ночи в разных регионах, атмосферное давление, солнечное освещение и
27
многие другие факторы оказывают влияние на состояние здоровья населения
(Крайний Север или тропики, Южная Африка или Северная Ирландия и т.д.).
Классификация по общности патогенеза: опухоли, шок, гипоксидоз,
аллергические болезни.
Известный патофизиолог академик А.Д. Адо выделяет три стадии развития болезни: начало, стадию собственно болезни и исход.
Началом болезни А.Д. Адо считает появление первых признаков заболевания (общее недомогание, вариабельность пульса, давления, дыхания и т.д.). О стадии собственно болезни можно говорить только тогда, когда имеются все признаки какой-то конкретной болезни, позволяющие врачу поставить диагноз и назначить лечение.
1.2.3. Исходы болезней
Наблюдаются такие исходы болезни: выздоровление (полное и неполное), рецидив, переход в хроническую форму, смерть.
Выздоровление – процесс, который ведет к ликвидации нарушений,
вызванных болезнью, и восстановлению нормальных отношений организма со средой и, прежде всего, к восстановлению трудоспособности.
Выздоровление бывает полное и неполное. Полное – это состояние,
при котором исчезают все следы заболевания, и организм полностью восстанавливает свои приспособительные возможности. Однако это не всегда означает возврат к исходному состоянию. В результате болезни могут и в дальнейшем сохраняться изменения со стороны различных систем, в том числе иммунной.
При неполном выздоровлении выражены последствия болезни. Они остаются надолго или даже навсегда (сращение листков плевры, сужение митрального отверстия). Разница между полным и неполным выздоровлением относительна. Выздоровление может быть практически полным, несмотря на стойкий анатомический дефект (например, отсутствие
28
одной почки, если вторая полностью компенсирует ее функцию). Процессы выздоровления начинаются с момента возникновения болезни, а не после того, как миновали предшествующие стадии болезни.
Среди механизмов выздоровления различают срочные (аварийные) и
долговременные. К срочным относятся такие рефлекторные защитные реакции, как изменения дыхания и кровообращения, выделение адреналина и глюкокортикоидов при стрессовых реакциях, а также все те механизмы,
которые направлены на сохранение постоянства внутренней среды (рН,
уровень глюкозы в крови, давление крови и т.д.). Долгосрочные реакции проявляются позже и действуют на протяжении всего заболевания. Это,
прежде всего, включение резервных возможностей функциональных систем.
Рецидив - новое проявление болезни после кажущегося выздоровления или неполного ее прекращения, например, возобновление приступов малярии после более или менее длительного интервала. Говорят о рецидиве воспаления легких, колита и т.п.
Переход в хроническую форму означает, что болезнь протекает медленно, с длительными периодами ремиссии (месяцы и даже годы). Такое течение болезни определяется вирулентностью возбудителя и, главным образом, реактивностью организма. Так, при несоблюдении курса лечения в пожилом возрасте многие болезни приобретают хронический характер
(хронический гастрит, энтероколит).
Смерть - это процесс постепенного прекращения жизни, в котором можно выделить несколько стадий (терминальных состояний): преагонию,
агонию, клиническую и биологическую смерть.
Преагония характеризуется различной продолжительностью (часы,
сутки). В этот период наблюдается одышка, снижение артериального давления, тахикардия. У человека отмечается затемнение сознания.
Постепенно преагония переходит в агонию.
Агония (от греч. аgon - борьба) характеризуется постепенным выключением всех функций организма и в то же время крайним
29
напряжением защитных приспособлений, утрачивающих уже свою
целесообразность (судороги, терминальное дыхание). Продолжительность агонии – 2-4 мин, иногда больше.
Клинической смертью называют такое состояние, когда все видимые признаки жизни уже исчезли (прекратились дыхание и работа сердца),
однако обмен веществ, хотя и на минимальном уровне, все еще продолжается. На этом этапе жизнь может быть восстановлена. Именно поэтому стадия клинической смерти привлекает особое внимание клиницистов и экспериментаторов.
Биологическая смерть характеризуется необратимыми изменениями в организме.
Умирание – распад целостности организма. Он перестает быть саморегулирующей системой. При этом сначала разрушаются те системы,
которые объединяют организм в единое целое. Это, прежде всего, нервная система. В то же время низшие уровни регуляции в какой-то мере сохраняются. В нервной системе имеется определенная очередность умирания различных ее отделов. Наиболее чувствительна к гипоксии кора большого мозга. При асфиксии или при острой кровопотере сначала наблюдается активизация нейронов. В связи с этим возникает двигательное возбуждение, учащение дыхания и пульса, повышение артериального давления. Затем наступает торможение в коре, что имеет защитное значение,
так как на некоторый срок может сохранить клетки от гибели. При дальнейшем умирании процесс возбуждения, а затем торможения и истощения опускается ниже: на стволовую часть головного мозга и на ретикулярную формацию. Эти дилогенетически древние отделы мозга более устойчивы к кислородному голоданию (центры продолговатого мозга могут переносить анемизацию в течение 40 мин).
В такой же последовательности происходят изменения в других органах и системах. При смертельной кровопотере, в первую минуту дыхание резко углубляется и учащается. Затем нарушается его ритм, вдохи
30