- •Глава 18.
- •18.1.2. Общие вопросы диагностики чмт
- •18.1.3. Частные вопросы диагностики чмт
- •Закрытая чмт
- •Открытая чмт
- •Сочетанная чмт
- •18.1.4. Неотложная помощь при травмах головы
- •Квалифицированная и специализированная медицинская помощь при травмах головы
- •Консервативное лечение чмт
- •Оперативное лечение чмт
- •Лечение сочетанной чмт
- •18.2. Неотложная помощь при челюстно-лицевых повреждениях
- •18.2.1. Травмы челюстно-лицевой области
- •18.2.2. Переломы альвеолярного отростка нижней челюсти
- •18.2.3. Повреждения зубов
- •18.2.4. Перелом нижней челюсти
- •18.2.5. Вывихи нижней челюсти
- •18.2.6. Переломы верхней челюсти
- •18.2.7. Переломы скуловой кости и ее дуги
- •18.2.8. Травмы носа
- •Носовое кровотечение
- •Методы остановки носовых кровотечений
- •18.3. Неотложная помощь при ранениях шеи
- •18.4. Неотложная помощь при инородных телах гортани, трахеи и пищевода Инородные тела глотки
- •Инородные тела пищевода
- •Инородные тела нижних дыхательных путей
- •18.5. Неотложная помощь при травматической асфиксии Травмы гортани и трахеи
- •18.6. Неотложная помощь при открытом, закрытом и напряженном пневмотораксах Спонтанный пневмоторакс
- •Закрытые повреждения груди
- •Открытые повреждения грудной клетки
- •18.7. Синдром длительного сдавления
- •Клиническая классификация сдс
- •Формы течения сдс
- •Периоды сдс
- •Клиника синдрома длительного сдавления
- •Принципы лечения сдс
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Доврачебная медицинская помощь
- •Квалифицированная медицинская помощь
- •Объем оперативного вмешательства
- •Специализированная медицинская помощь
- •18.8. Неотложная помощь при кровотечениях
- •18.8.1. Основные виды кровотечений
- •Классификация кровотечений
- •I. Классификация кровотечений по источнику:
- •II. Классификация по клиническим проявлениям:
- •III. Классификация по времени возникновения:
- •IV. Классификация в зависимости от локализации источника кровотечения
- •18.8.2. Неотложная помощь при кровопотере Общие принципы терапии наружной острой кровопотери
- •Общие принципы инфузионной терапии острых кровотечений
- •Способы оценки степени компенсации кровопотери:
- •Инфузионные среды
- •Противоанемические средства
- •Показания к переливанию переносчиков газов крови
- •Свежезамороженная плазма
- •Тромбоцитарный концентрат
- •Раствор альбумина
- •Плазмозаменители
- •Показания к использованию плазмозаменителей
- •18.8.3. Неотложная помощь при кровотечениях в пищеварительный тракт
- •Неотложные меры при кровотечениях из органов жкт
- •Общая гемостатическая консервативная терапия
- •Примечания
- •Местная гемостатическая консервативная терапия
- •18.8.4. Неотложная помощь при легочном кровотечении
- •18.9. Неотложная помощь при шоке
- •18.9.1. Определение понятия и клинические проявления шоковых состояний
- •I. Сердце
- •II. Сосуды
- •Патологические синдромы на уровне макроциркуляции
- •Методы контроля системы макроциркуляции
- •Нормальные величины давления в левом желудочке (lvp)
- •Нормальные величины давления в легочной артерии (pap)
- •Методы контроля системы микроциркуляции
- •Нарушения микроциркуляции
- •Важнейшие клинические критерии расстройств микроциркуляции
- •Классификация шоковых состояний
- •Клинические признаки шокового состояния
- •Критерии контроля шока
- •18.9.2. Гиповолемический шок
- •Принципы лечения гиповолемического шока
- •18.9.3. Травматический шок
- •Принципы лечения травматического шока
- •18.9.4. Ожоговый шок
- •Принципы лечения ожогового шока
- •18.9.5. Септический шок
- •Принципы лечения септического шока
- •18.9.6. Анафилактический шок
- •Принципы лечения анафилактического шока
- •18.10. Неотложная помощь при термических поражениях и химических ожогах
- •18.10.1. Неотложная помощь при термических ожогах
- •Изменения у обожженных в непораженной части организма
- •Классификация термических ожогов
- •Поверхностные ожоги
- •Глубокие ожоги
- •Формулировка диагноза ожоговой травмы
- •Принципы оказания неотложной помощи при ожогах
- •Неотложная помощь на месте получения травмы (догоспитальный этап медицинской помощи)
- •Госпитальный этап медицинской помощи (выполняется бригадой сп, перед транспортировкой в стационар)
- •Этап транспортировки в стационар (более 1 ч)
- •Квалифицированная медицинская помощь
- •Местное и общее лечение ожогов
- •18.10.2. Неотложная помощь при химических ожогах кожи
- •Поражения кислотами
- •Неорганические кислоты
- •Органические кислоты
- •Поражения щелочами
- •18.10.3. Неотложная помощь при электротравме
- •18.10.4. Неотложная помощь при холодовой травме (отморожения, общее охлаждение организма) Отморожения
- •Дореактивный период
- •Реактивный период
- •Специализированная медицинская помощь
- •Общее охлаждение организма
- •Неотложная помощь
- •18.10.5. Неотложная помощь при химических ожогах пищевода и желудка
- •Клиническая классификация отравлений уксусной эссенцией по степени тяжести (е.А. Лужников, л.Г. Костомарова, 1989)
Глава 18.
НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ТРАВМАМИ
С.А. Сумин, Е.Н. Богословская
18.1. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
18.1.1. ТРАВМА ГОЛОВЫ
Травма головы (ТГ) - понятие, объединяющее два слагаемых: 1) повреждение механической энергией только мягких покровов головы (скальпа) без повреждений костей черепа и вещества мозга; 2) повреждение механической энергией черепа и головного мозга (как при наличии сопутствующих повреждений мягких покровов головы, так и без них). Избирательное повреждение мягких покровов обозначается как ушиб головы и составляет 80% всех ТГ. Повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов) обозначается как черепномозговая травма (ЧМТ).
Примечание. В биомеханике деструктивного воздействия на ткани мозга участвует комплекс первичных факторов. Среди них ведущие: 1) ударная волна, распространяющаяся от места приложения травмирующего агента к голове через мозг к противоположному полюсу с быстрыми перепадами давления в местах удара и противоудара; резонансная кавитация; ударный эффект деформации черепа, а также гидродинамический удар цереброспинальной жидкости (ЦСЖ); 2) перемещение и ротация массивных полушарий большого мозга относительно более фиксированного ствола мозга при травме ускорения-замедления (Л.Б. Лихтерман, 1994).
При тяжелой ЧМТ как в ЦНС, так и во всем организме развиваются сложные патофизиологические реакции. Прежде всего это все формы гипоксии. Из них главное значение имеет циркуляторная церебральная гипоксия. Она обусловлена несколькими факторами: первичным повреждением сосудистой сети мозга; давлением гематом, гидром; повышением сосудистого тонуса артериол (первые трое суток); атонией венозных сосудов; отеком - набуханием мозга (с первых 10- 15 мин от момента ЧМТ); выраженными нарушениями микроциркуляции (гиперкоагуляция, синдром вутрисосудистого диссеминированного свертывания (ДВСсиндром), агрегация форменных элементов крови, повышение вязкости крови). Кроме того, происходят нарушения ликвородинамики и ликворопродукции, кровоизлияние в спинномозговое пространство с образованием кровяных тромбов, возрастает проницаемость гематоэнцефалического барьера.
К очень серьезным осложнениям следует отнести рвоту, регургитацию и аспирационный синдром (каждый четвертый из погибших от ЧМТ умирает именно от этого осложнения).
18.1.2. Общие вопросы диагностики чмт
При ЧМТ могут наблюдаться общемозговые, очаговые, дислокационные, оболочечные и другие симптомы и синдромы.
Симптомы общемозговые (СО) при ЧМТ являются клиническими признаками органного поражения головного мозга. К ним относят количественные и качественные изменения сознания, симптомы внутричерепной гипертензии и гипотензии, симптомы, обусловленные гипоксией, ишемией или интоксикацией мозга, а также головную боль, тошноту и рвоту, головокружение, церебральную астению (адинамию) и изменения на глазном дне.
Головная боль наблюдается у абсолютного большинства больных. По своему характеру она обычно диффузная, степень ее выраженности и длительность зависят от тяжести повреждения. Локализованной и очень интенсивной головная боль становится при субарахноидальном кровоизлиянии и гематомах. Для тошноты и рвоты на фоне ЧМТ характерно отсутствие взаимосвязи с приемом пищи и наступлением субъективного облегчения после нее. Церебральная астения (адинамия) проявляется повышенной истощаемостью, нарушением мышления, памяти и изменением тонуса мышц в первые сутки после травмы.
СО тем продолжительнее, чем тяжелее повреждение головного мозга. Повышение внутричерепного давления (ВЧД) обычно сопровождает сдавление мозга, а также очаги размозжения, особенно лобных долей. Понижение ВЧД обычно сопровождает переломы основания черепа с носовой или ушной ликвореей. Посттравматическая гидроцефалия, возникающая вследствие нарушений ликвороциркуляции, также может лежать в основе СО. Развитие общемозговой симптоматики тесно связано с реакциями мозга на ЧМТ - его отеком, набуханием, а иногда коллапсом. Гипоксия головного мозга при ЧМТ часто развивается вследствие окклюзии дыхательных путей рвотными массами, слюной и др. на фоне выключения сознания в момент травмы.
Примечание.
1. Отек мозга травматический определяется как повышенное содержание воды в тканях мозга после ЧМТ.
2. Набухание головного мозга - увеличение объема мозга за счет повышения его кровенаполнения в остром периоде ЧМТ.
3. Коллапс мозга (КМ) определяется как состояние, наблюдаемое при переломах основания черепа (в 25-40% случаев), особенно сопровождающихся ликвореей, после оперативных вмешательств - удаления внутричерепных гематом, гигром и других объемных процессов, часто при повторной ЧМТ. Основным синдромом КМ является снижение ВЧД.
ОЧАГОВЫЕ СИМПТОМЫ при ЧМТ являются клиническими признаками локального поражения головного мозга. Их появление и структура находятся в тесной зависимости от повреждений тех или иных образований мозга (лобной, височной, теменной, затылочной долей, подкорковых узлов, мозжечка, ствола и др.). В остром периоде ЧМТ очаговые симптомы (двигательные, чувствительные, речевые, зрительные, статокоординаторные и др.) обычно сочетаются с общемозговыми симптомами, которые нередко их затушевывают. Очаговые симптомы лежат в основе топической диагностики ЧМТ и ее последствий.
К очаговым симптомам относят парезы или параличи, расстройства речи, чувствительности, зрения, слуха, эпилептические припадки (могут встречаться как следствие повышенного внутричерепного давления, гипоксии мозга и пр.), а также психопатологические расстройства. Апатико-абулический синдром чаще отмечается при поражении лобных долей; нарушения, связанные со слуховыми восприятиями, - при поражении височной доли и т.д. Очаговые неврологические расстройства - моторная, или сенсорная, афазия, гемипарез (гемиплегия), апраксия и т.д. также указывают на область поражения.
Примечание.
1. Апатико-абулический синдром определяется как сочетание аспонтанности с безразличием к окружающему.
2. Аспонтанность определяется как уменьшение, отсутствие побуждений к двигательной, речевой, психической и др. видов деятельности.
3. Апраксия, или расстройство действия, совершения действий, состоит в нарушении последовательности и правильности целенаправленных движений, в результате чего больной теряет способность выполнять привычные действия, несмотря на полную сохранность мышечной силы и координаторных механизмов.
Нарушения зрачковых реакций отражают степень тяжести повреждения в диапазоне от вялости зрачковых реакций при легкой ЧМТ до их полного отсутствия при тяжелой травме. Устойчивая анизокория является одним из признаков гематомы. К очаговым симптомокомплексам относят также дислокационный синдром.
ДИСЛОКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ (ДС) ПРИ ЧМТ - представляет собой очаговые симптомокомплексы, возникающие в результате нарушения функции участка головного мозга, находящегося на определенном расстоянии, порой значительном, от первичного патологического очага. Дислокации обусловлены разницей в давлении, складывающемся в различных полостях краниовертебрального пространства, и процессом его выравнивания. Такие ситуации могут возникнуть при ЧМТ, опухолях мозга, воспалительных, сосудистых, паразитарных заболеваниях, водянке головного мозга и т.д., т.е. при любом ограничивающем пространство патологическом процессе. Причиной ДС в острой стадии ЧМТ могут быть острая интракраниальная гематома любой локализации, контузионные очаги с бурным перифокальным отеком, вызывающие непосредственное сдавление мозга и др. Клиническое проявление ДС зависит, в первую очередь, от темпов развития дислокаций, а также от наличия сопутствующих патологических процессов - отека мозга, сосудистых нарушений, воспалительных реакций, в том числе асептических, водянки мозга и т.д. Существенную роль играет также преморбидное состояние как организма в целом, так и ЦНС. Отдельные виды ДС могут проявляться бульбарным синдромом, среднемозговым синдромом при ЧМТ, синдромом моста мозга.
Оболочечные симптомы при ЧМТ обычно появляются при субарахноидальном кровоизлиянии и внутричерепных гематомах. Наиболее часто встречаются ригидность мыщц затылка и симптом Кернига.