3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Ленькин_А_И_Мониторинг_и_целенаправленная_терапия_при_хирургической
.pdfГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
ЛЕНЬКИН АНДРЕЙ ИГОРЕВИЧ
МОНИТОРИНГ И ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ КОМБИНИРОВАННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА
14.01.20 – анестезиология и реаниматология
ДИССЕРТАЦИЯ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор
Киров Михаил Юрьевич
г. Архангельск
2013
2 |
|
ОГЛАВЛЕНИЕ |
|
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ |
5 |
ВВЕДЕНИЕ |
9 |
Цель и задачи исследования |
14 |
Научная новизна |
15 |
Практическая значимость |
16 |
Основные положения, выносимые на защиту |
17 |
Апробация работы |
18 |
Внедрение результатов работы |
18 |
Структура и объем работы |
19 |
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ |
20 |
1.1История развития и современные аспекты клапанной хирургии сердца 20
1.2Мониторинг гемодинамики и транспорта кислорода при операциях
на клапанах сердца с использованием препульмональной и |
23 |
|
транспульмональной термодилюции |
|
|
1.3 |
История развития и современные аспекты искусственного |
35 |
кровообращения |
|
|
1.4 |
Гипотермия, нормотермия и объемная скорость перфузии при |
39 |
операциях с использованием искусственного кровообращения |
|
|
1.5 |
Оценка церебрального кровотока и оксигенации головного мозга |
|
при кардиохирургических вмешательствах, выполняемых в условиях |
46 |
|
искусственного кровообращения |
|
|
3 |
|
1.6 |
Мониторинг глубины анестезии при операциях на сердце |
50 |
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ |
54 |
|
2.1 |
Общая характеристика исследуемых пациентов |
54 |
2.2 |
Исследуемые больные |
56 |
2.3 |
Методы исследования |
58 |
2.4 |
Измерения |
64 |
2.5 |
Статистическая обработка полученных данных |
66 |
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ |
68 |
|
3.1 |
Мониторинг гемодинамики с использованием препульмональной и |
68 |
|
транспульмональной термодилюции |
|
3.2 |
Церебральная оксигенация при операциях с искусственным |
76 |
|
кровообращением в условиях гипотермии и нормотермии |
|
3.3 |
Различные режимы скорости перфузии в ходе искусственного |
84 |
|
кровообращения |
|
3.4 |
Мониторинг глубины анестезии при хирургической коррекции |
91 |
|
комбинированных пороков сердца |
|
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ |
97 |
|
4.1 |
Мониторинг гемодинамики с использованием препульмональной и |
97 |
|
транспульмональной термодилюции |
|
4.2 |
Церебральная оксигенация при операциях с искусственным |
100 |
|
кровообращением в условиях гипотермии и нормотермии |
|
4.3 |
Различные режимы скорости перфузии в ходе искусственного |
103 |
|
кровообращения |
|
|
4 |
|
4.4 |
Мониторинг глубины анестезии при хирургической коррекции |
106 |
|
комбинированных пороков сердца |
|
4.5 |
Клинические случаи |
108 |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ |
116 |
|
ВЫВОДЫ |
123 |
|
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ |
124 |
|
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ |
125 |
5
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ АДСРЕД – среднее артериальное давление
АКШ – аортокоронарное шунтирование БИС – биспектральный индекс
ВАБК – внутриаортальная баллонная контрпульсация ВГОК – внутригрудной объем крови ВГТО – внутригрудной термальный объем ВПД – вариации пульсового давления ВСВЛ – внесосудистая вода легких ВУО – вариации ударного объема
ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии ДЛА – давление в легочной артерии ДМПП – дефект межпредсердной перегородки ДН – дыхательная недостаточность ДО – дыхательный объем ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВГОК – индекс внутригрудного объема крови ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИВСВЛ – индекс внесосудистой воды легких
ИГКДО – индекс глобального конечнодиастолического объема ИК – искусственное кровообращение
6
ИМ – ишемия миокарда ИПЛС – индекс проницаемости легочных сосудов
ИСЛЖ – индекс сократимости левого желудочка ИССС – индекс системного сосудистого сопротивления ИУО – индекс ударного объема ЛОК – легочный объем крови МОВ – минутный объем вентиляции
ОАРИТ – отделение анестезиологии реанимации и интенсивной терапии ОГК – органы грудной клетки ОДН – острая дыхательная недостаточность
ОИТ – отделение интенсивной терапии ОППН – острая почечнопеченочная недостаточность ОС – объемная скорость
ОССН – острая сердечнососудистая недостаточность ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром ПИ – перфузионный индекс СВ – сердечный выброс СИ – сердечный индекс УИ – ударный индекс ФВ – фракция выброса
ФПВ – форма пульсовой волны
7
ХРБС – хроническая ревматическая болезнь сердца
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЦВД – центральное венозное давление
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
ЭКС - электрокардиостимуляция
ЭЭГ – электроэнцефалография
ALI – шкала острого повреждения легких (acute lung injury)
BE – избыток оснований (base excess)
BiPAP – режим вентиляции с двухфазным положительным давлением в дыхательных путях (Biphasic Positive Airway Pressure)
CSI – индекс церебрального статуса (cerebral state index)
DO2 – доставка кислорода
DO2I – индекс доставки кислорода
dPmax - индекс сократимости левого желудочка
FiO2 – фракция вдыхаемого кислорода
Hb – гемоглобин
Hct – гематокрит
IPPV – искусственная вентиляция легких с перемежающимся положительным давлением (intermittent positive-pressure ventilation) NT – proBNP – N-тип предсердного натрийуретического пептида
8
NYHA – Нью-Йоркская ассоциация кардиологов (New York Heart Association)
PaCO2 – парциальное давление углекислого газа артериальной крови
PaO2/FiO2 – индекс оксигенации
PcvO2 – парциальное давление кислорода центральной венозной крови
PiCCO – интегральный расчет сердечного выброса по форме пульсовой
волны (Pulse integral Contour Cardiac Output)
SaO2 – сатурация артериальной крови
ScvO2 – сатурация центральной венозной крови
SctO2 – церебральная тканевая оксиметрия
SOFA – шкала последовательной оценки полиорганной недостаточности
(Sequential Organ Failure Assessment)
SpO2 – сатурация капиллярной крови
SvO2 – сатурация смешанной венозной крови
VO2I – индекс потребления кислорода
9
ВВЕДЕНИЕ
Заболевания сердечно-сосудистой системы и, в том числе, поражения клапанов сердца, занимают ведущее место среди причин заболеваемости,
инвалидности и смертности населения экономически развитых стран
[Бокерия Л.А. и соавт., 2009; Бунятян А.А. и соавт., 2005]. У пациентов,
требующих хирургической коррекции комбинированных приобретенных пороков сердца, наличие исходной сердечной недостаточности, большая продолжительность операции, ишемии миокарда (ИМ) и искусственного кровообращения (ИК) обуславливают относительно высокую периоперационную летальность (5–15%) [Хенсли Ф.А. и соавт., 2008]. Все эти факторы осложняют проведение анестезиологического пособия, при обеспечении которого необходимо осуществление комплексного мониторинга показателей центральной гемодинамики и транспорта кислорода [Mebazaa A. et al., 2010].
Препульмональная термодилюция на протяжении длительного времени была наиболее популярным методом мониторинга центральной гемодинамики в анестезиологии и интенсивной терапии, в том числе при операциях на сердце. Однако в ряде исследований было доказано, что применение катетера Сван–Ганца не улучшает, а иногда и ухудшает исход у реанимационных больных [Mohammed I. et al., 2010; Shah M.R. et al., 2005; Harvey S. et al., 2005]. Тем не менее, в кардиоанестезиологии препульмональная термодилюция остается «золотым» стандартом измерения сердечного выброса, в том числе после хирургической коррекции клапанной патологии [Mebazaa A. et al., 2010; Carl M. et al., 2010].
В последние годы в клиническую практику были внедрены альтернативные методики мониторинга центральной гемодинамики,
обладающие меньшей инвазивностью и сопоставимой точностью измерения по сравнению с катетеризацией легочной артерии [Mohammed I. et al., 2010].
Одним из таких методов является транспульмональная термодилюция [Carl
10
M. et al., 2010; Смёткин А.А. и соавт., 2009]. Информативность и достоверность получаемых при транспульмональной термодилюции данных была доказана у различных категорий больных [Della Rocca G. et al., 2002; Ritter S. et al., 2009; Halvorsen P.S. et al., 2006; Smetkin A.A. и соавт., 2009].
Однако возможности этой методики при хирургической коррекции приобретенных клапанных пороков сердца до сих пор изучены недостаточно.
На сегодняшний день основная доля операций на клапанах сердца проводится в условиях ИК [Walther T. et al., 2007]. История развития кардиохирургии и перфузиологии берет свое начало в 50–х годах прошлого века, когда впервые были выполнены операции на открытом сердце [Stoney W.S., 2009]. Известно, что искусственное кровообращение приводит к развитию системного воспалительного ответа, который может осложнять течение послеоперационного периода у кардиохирургических пациентов
[Bical O.M. et al., 2006]. Кроме того, частота неврологических осложнений у больных, оперируемых в условиях ИК, достоверно выше, чем у пациентов,
оперируемых на работающем сердце [Newman M.F. et al., 2006]. Длительное время гипотермия считалась эффективным методом профилактики гипоксического повреждения органов во время перфузии, поскольку снижение температуры тела на 1 оС уменьшает метаболические потребности организма на 7 % [Nathan H.J. et al., 2001]. Однако наряду с положительными эффектами, гипотермия оказывает негативное влияние на свертывающую систему крови [Wade C.E. et al., 2011], увеличивает частоту послеоперационных гнойных осложнений [Kurz A. et al., 1996] и может нарушать ауторегуляцию мозгового кровотока, приводя тем самым к развитию нейрокогнитивной дисфункции после операции [Grimm M. et al., 2000].
Современные методы мониторинга церебрального кровотока и оксигенации, позволяющие оценить метаболический статус головного мозга,
подразделяется на инвазивные и неинвазивные методы. К первым относятся непрерывная оценка сатурации крови в луковице яремной вены и