3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / METODIChKA_Ostry_peritonit
.pdfМИ Н И С Т Е Р С Т В О З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Я
РО С С И Й С К О Й Ф Е Д Е Р А Ц И И
Санкт - Петербургский государственный медицинский университет
имени академика И . П . Павлова
Острый перитонит
Практическое пособие для студентов IV курса лечебного факультета и факультета спортивной медицины
Санкт - Петербург 2002
МИ Н И С Т Е Р С Т В О З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Я
РО С С И Й С К О Й Ф Е Д Е Р А Ц И И
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова
Острый перитонит
П р а к т и ч е с к о е п о с о б и е
д л я с т у д е н т о в I V к у р с а л е ч е б н о г о ф а к у л ь т е т а и ф а к у л ь т е т а с п о р т и в н о й м е д и ц и н ы
Санкт - Петербург Издательство С П б Г М У
2002
А в т о р ы |
|
|
|
|
В.М. |
Седое |
- зав. кафедрой факультетской хирургии СПбГМУ |
им. |
акад. |
|
|
И.П. Павлова, профессор. |
|
|
Д.А. |
Смирное |
- ассистент кафедры факультетской .хирургии СПбГМУ |
им. |
акад. |
|
|
И.П. Павлова. |
|
|
Г. А/. Рутенбур - профессор кафедры факультетской хирургии СПбГМУ |
им. акад. |
|||
|
|
И.11. Павлова. |
|
|
СМ. |
Пудяков |
- доцент кафедры факультетской хирургии СПбГМУ |
им. |
акад. |
|
|
И.П. Павлова. |
|
|
Р е ц е н з е н т :
ВВ. Гриценко - з а в . кафедрой госпитальной хирургии №2 СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, профессор.
Практическое пособие утверждено на заседании ЦМК по хирургическим спе циальностям СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Протокол №1 от 27.08.02.
В пособии представлены современные данные об этиологии, патогенезе и патоморфологии острого перитонита. Приведены этиологическая, патогенетиче ская и клиническая классификации заболевания. Подробно описана клиническая картина острого перитонита, его осложнений. Большой раздел посвящен диагно стике и дифференциальному диагнозу. Рассмотрены методы консервативного и оперативного лечения острого перитонита.
Практическое пособие предназначено для студентов IV курса лечебного факультета и факультета спортивной медицины, интернов и клинических ордина торов.
© Авторы, 2002 © Издательство СПбГМУ, 2002
- 3 -
Диагностика и лечение перитонита - древняя и вечно молодая пробле ма медицины. Несмотря на несомненные успехи хирургии, проблема пе ритонита остается сфинксом, ежедневно задающим парадоксальные зада чи и требующим дорогой платы за ошибки . Сравнение перитонита с ле гендарным чудовищем - не авторская находка. Первым так назвал его Владимир Николаевич Шамов . Александр Николаевич Бакулев говорил о перитоните, как о «нестареющей проблеме хирургии».
Перитонитом называется воспаление париетальной б р ю ш и н ы . За столь общим определением скрывается многоликое заболевание, а точнее, груп па заболеваний с разнообразными причинами, механизмами и закономер ностями течения.
Частота перитонита составляет 5,5 на 100000 населения. По различным данным перитонит осложняет от 4,3 до 2 0 , 5 % острых хирургических и гинекологических заболеваний брюшной полости и занимает первое место среди причин смерти этих больных. Показатели летальности среди боль ных перитонитом, приводимые многими исследователями, разнятся, но можно сказать, что в среднем она составляет 20-30%.
1 . И с т о р и я у ч е н и я о п е р и т о н и т е
История проблемы перитонита насчитывает более двух тысячелетий. Первые попытки хирургического лечения гнойников брюшной полости
приписывают древнегреческому врачу Эрзострату, жившему |
в III веке до |
н.э. В «Истории хирургии» Пейрилла (Histoire de la chirurgie, |
1780) упоми |
нается Соранус Эфесский, предлагавший удалять гной, скопившийся в брюшной полости, производя разрез в паху.
Сведений об изучении и оперативном лечении перитонита в средние века нет, л и ш ь в работах Амбруаза Паре (XVI в.) упоминается об «общем заражении», одной из причин которого называлось «воспаление внутрен ностей», хотя описанная клиническая картина больше напоминала сепсис. В XVIII веке появились описания удачных операций по поводу перитони та. Однако это были случайные удачи: перитонит до операции не диагно стировался.
Первое достоверное описание картины разлитого перитонита в России принадлежит военному врачу Василию Шабанову (1816), заболевание развилось у молодого солдата после подъема тяжести и как принято счи тать, было связано с перфоративной гастродуоденальной язвой.
-4 -
Вте времена лечение воспалительных заболеваний брюшной полости находилось в руках терапевтов, соответственно, примерно до 60-х годов XIX века основными лечебными средствами были кровопускания, пиявки, припарки и примочки на живот, втирания из ртутной мази. Для облегче ния страданий больным назначался опий. Операции практиковались ред ко, только для вскрытия гнойников брюшной полости, противопоказанием
коперации считался «антонов огонь брюшных внутренностей и значи тельное истощение больного» (Х.Саломон, 1840). Тогда же В.Шамель в своей работе, опубликованной в «Военно-медицинском журнале» и по священной перфорации кишок, назвал это заболевание «гибельным для больного и тягостным для врача». В то же время стали появляться сооб щения об успешном оперативном лечении гнойников брюшной полости (Хэнкок, 1848). Жобер в статье, посвященной этому вопросу (1836) обос новывает применение операции при скоплении гноя в животе.
После 1860 года началось постепенное развитие хирургических мето дов профилактики и лечения перитонита. Эта проблема особо остро встала перед военно-полевыми хирургами. Наблюдения за течением ранений жи вота привели Н.И.Пирогова к мысли о необходимости обеспечения оттока «пищевой кашицы и кала» из б р ю ш н о й полости, для чего он предлагал расширять наружную б р ю ш н у ю рану. К концу 70-х годов XIX века актив ная хирургическая тактика при ранениях живота, сопровождающихся эвентрацией, уже считалась оправданной, случаи излечения подобных больных описаны И.Врублевским (1867), Пятуниковым (1871). Однако до появления научных основ асептики и антисептики хирурги опасались лю бых вмешательств на брюшной полости. Только распространение учения Листера позволило пересмотреть подход к лапаротомии. Другим немало важным фактором в развитии хирургии б р ю ш н о й полости вообще и пери тонита в частности стали исследования, направленные на изучение физио логии и патологии брюшины .
Первая известная лапаротомия по поводу перитонита (диагноз был по ставлен до операции) была произведена Л.Тэйтом в 1879 г. Исход был благоприятным. Вероятно вторым в мире и первым в России успешно произвел лапаротомию по поводу гнойного перитонита А . И . Шмидт в 1881 г. В 1882 г. К.К.Рейер выполнил вторую в России операцию у больной с клиникой перитонита. В 1884 г. Микулич сообщил об оперативном лече нии перитонита, вызванного прободением желудочно-кишечного тракта. Уже в то время стали складываться основные представления о тактике операции при перитоните, не потерявшие актуальности и в наше время.
-5 -
В1867 г. Кеберлэ ввел в практику метод дренирования б р ю ш н о й по лости трубчатым дренажом. В то же время начали применять растворы антисептиков (сулема, карболовая кислота, салициловая вода, перекись водорода) для промывания брюшной полости. Названные антисептики не вполне соответствовали требованиям хирургов, поскольку сами в значи тельной степени раздражали брюшину . Микулич в 1884 г. предложил за менять их физиологическим раствором поваренной соли. Он же ввел мар левое тампонирование с целью отграничения гнойного очага. В России подобный метод одновременно с Микуличем, но независимо от него, на чал применять А.А.Троянов.
Мо ж н о сказать, что с конца XIX века хирургическое лечение перито нита стало единственно возможным, по крайней мере, для наиболее про грессивных хирургов. Споры велись в основном по поводу тактики опера
ции: промывать или не промывать б р ю ш н у ю полость, дренировать ли ее или ушивать наглухо. Следует отметить, что активными сторонниками
лечения перитонитов путем тампонирования б р ю ш н о й полости наряду |
с |
А.А.Трояновым, М.С.Субботиным и И.И.Грековым были А.А.Кадьян |
и |
Г.Ф.Цейдлер, заведовавшие кафедрой факультетской хирургии Ж М И . |
|
В начале XX века внимание к проблеме перитонита сохранялось. На XII съезде российских хирургов в 1912 г. И.И.Греков впервые изложил классификационные концепции перитонита как основы для выбора лечеб ной тактики. Тогда же был окончательно закреплен принцип ранней опе рации при перитоните. Основные положения тактики ведения перитонита, сохранившие актуальность до настоящего времени были узаконены на XVI съезде хирургов в 1927 г.
Безусловная связь развития перитонита с патогенной микрофлорой оп ределила необходимость антибактериальной терапии. До появления анти микробных препаратов были попытки использования вакцин и сывороток в комплексном лечении больных. Внедрение в клинику сульфаниламидов не привело к существенному улучшению результатов лечения. Тем не ме нее, во время Великой Отечественной войны сульфаниламиды широко использовались при ранениях живота, причем перитониты, с которыми приходилось сталкиваться фронтовым хирургам, были крайне тяжелы. Появление пенициллина на первых порах уменьшило летальность, но вскоре стало ясно, что и применение антибиотиков не может радикально изменить ситуацию. В последние годы даже отмечена тенденция к увели чению послеоперационной летальности при гнойном перитоните, что свя зывают с большей тяжестью состояния больных из-за запущенности забо-
-6 -
левания. Для решения проблемы улучшения диагностики и результатов лечения перитонита необходимо глубокое изучение закономерностей па тогенеза этого заболевания и выработка комплексного подхода к его лече нию.
2 . А н а т о м и я и ф и з и о л о г и я б р ю ш и н ы и п о л о с т и б р ю ш и н ы
Брюшина (peritoneum) - тонкая серозная оболочка полости живота, по крывающая ее стенки и, в той или иной степени, заключенные в ней орга ны. Полость, образованная брюшиной (cavum peritonei) изолирована от внешней среды у мужчин и сообщается с ней посредством фаллопиевых труб у женщин .
Брюшина, выстилающая стенки живота, называется париетальной брюшиной (peritoneum parietale) или пристеночным листком. Брюшина, покрывающая органы, - висцеральной брюшиной (peritoneum viscerale) или внутренностным листком. Висцеральная брюшина всегда связана с париетальной, то есть, все органы в той или иной степени фиксированы брюшиной к стенкам полости живота. Эта фиксация одновременно доста точно прочна, чтобы не допустить повреждения органа, и достаточно эла стична, чтобы не мешать его перистальтической активности или растяже
нию. Площадь поверхности брюшины составляет по разным данным 1,70- 2,04 м2 и примерно равна площади кожных покровов.
Брюшина имеет довольно сложное гистологическое строение. В ней выделяется 6 слоев (М.А. Барон, 1939):
1. Мезотелий, представленный однослойным плоским эпителием. Поли гональные одноядерные (редко - двухъядерные) клетки, которые не плотно соприкасаются друг с другом. Ядерная часть клеток несколько выбухает в просвет б р ю ш и н ы . На брюшинной поверхности мезотелиоцитов имеются микроворсинки. Этот слой клеток лежит на погранич ной мембране, которая склеена с ним аморфным веществом.
2. Пограничная мембрана, которая состоит из бесструктурной стекловид ной массы и нежных фибриллярных нитей.
3. Поверхностный, волокнистый, коллагеновый слой с определенно ори ентированными соединительнотканными волокнами.
4. Поверхностная диффузная (неориентированная) эластическая сеть, состоящая из густых, различной величины петель эластических воло кон.
- 7 -
5. Глубокая продольная (ориентированная) эластическая сеть, построен ная из полигональных петель и толстых волокон. Клеточные элементы (фибробласты) редки.
6. Глубокий решетчатый коллагеново-эластический слой мощно развит, состоит из волокон, образующих двухслойную решетку. В этом слое клеточные элементы присутствуют в большом количестве и представ лены фибробластами, гистиоцитами, адвентициальными и тучными клетками.
Брюшина обладает мощной кровеносной и лимфатической системой, которая, однако, сосредоточена в глубоком решетчатом коллагеновоэластическом слое в виде обширной сети, дающей небольшое количество ответвлений в поверхностный коллагеновый слой, хотя существование сосудистой сети там оспаривается многими авторами. То есть, пять слоев б р ю ш и н ы практически лишены кровеносной сети. Сосудистая сеть брю шины в таком случае становится механизмом регуляции общего кровооб ращения и создает предпосылки для развития гемодинамических рас стройств при переполнении ее в условиях патологического процесса. При ток артериальной крови осуществляется из ветвей б р ю ш н о й аорты (ниж ней диафрагмальной, мезентериальным, надпочечниковым и почечным, поясничным артериям). Венозный отток организован как в систему ниж ней полой вены, так и в портальную систему.
Особого внимания заслуживает лимфатическая система брюшины, со стоящая из капиллярных сетей, лимфатических путей и лимфатических узлов. Капиллярная лимфатическая сеть, как и сеть кровеносных сосудов, залегает в глубоком решетчатом коллагеново-эластическом слое, но в от личие от кровеносной дает ответвления, проникающие в другие слои вплоть до мезотелия. В местах наибольшего всасывания (диафрагмальная поверхность, слепая кишка и боковые стенки живота) число капилляров, проникающих в мезотелий, резко увеличено.
Иннервация б р ю ш и н ы крайне сложна и многообразна. В настоящее время считается, что париетальная б р ю ш и н а более чувствительна к раз личным раздражителям, чем висцеральная. Нервный аппарат париеталь ной брюшины относят к вегетативной (симпатическая система и блуж дающий нерв) системе и, отчасти, к задним корешкам спинного мозга. От всех этих образований отходят тонкие нервные волокна, образующие гус тые сети во всех слоях брюшины . Многочисленные и разнообразные ре цепторы (механорецепторы, ангиопрессорецепторы, терморецепторы) раз бросаны по всей поверхности брюшинного покрова.
-8 -
Висцеральная брюшина иннервируется преимущественно ветвями чревного и верхнего брыжеечного сплетения и блуждающим нервом. Плотность рецепторов на различных участках висцеральной и париеталь ной брюшины неодинакова.
Считается, что формирование чувства боли при раздражении б р ю ш и н ы происходит за счет передачи возбуждения через thalamus opticum в кору головного мозга (позадицентральная извилина). Возможен афферентный
путь в обход спинного мозга |
через блуждающий нерв, продолговатый |
|
мозг (ядра |
vagus'а) в кору |
головного мозга. Раздражение рецепторов |
брюшины |
кроме ощущения боли может вызвать ряд рефлекторных реак |
ций: тахикардию, падение артериального давления (в том числе и в ре зультате повышения емкости сосудистых сплетений брюшины), тахипноэ, формирование ателектазов в легких, тошноту, рвоту, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта.
Основная функция б р ю ш и н ы - формирование и выстилка полости, на зываемой полостью б р ю ш и н ы (cavum peritonei), являющейся частью по лости живота (cavum abdomenale). Наличие полости с серозной выстилкой и небольшим количеством серозной жидкости (в норме - 25 - 30 мл) необ ходимо для обеспечения свободной подвижности перистальтирующих органов и органов, изменяющих объем в различных физиологических ус ловиях (мочевой пузырь, матка). Соответственно, для поддержания цело стности полости, брюшина должна обладать секреторными, всасыватель ными, барьерными и пластическими свойствами.
В нормальных условиях транссудация и всасывание в брюшине выра жены слабо. Отчасти ограничение всасывания определяется довольно тол стым бессосудистым «внутренним серозно-гемолимфатическим барье ром» брюшины (М.А.Барон), представленным 5 из 6 слоев этой оболочки. С другой стороны, считается, что резорбция в полости б р ю ш и н ы может составить до 70 литров в сутки (А.А.Шалимов, 1983). Всасывание проис ходит разными путями в зависимости от природы всасываемого вещества: жидкости и кристаллоиды всасываются через кровеносную и лимфатиче скую систему, а нерастворимые коллоиды, взвеси и микроорганизмы - через лимфатические синусоиды и капилляры, откуда они следуют по лимфатическим сосудам в лимфоузлы .
Всасывание кристаллоидов и жидкостей осуществляется мезотелием, причем особую роль отводят мезотелию диафрагмальной брюшины, обла дающему значительными структурными особенностями. В этой части мезотелий имеет кубическую форму, между клетками имеются субмикро-
-9 -
скопические отверстия - стоматы, которые открываются в канал, сооб щающийся с терминальной лимфатической лакуной. Подобные образова ния иногда называют «люками». Кроме того, на этом участке б р ю ш и н ы отсутствует единая глубокая продольная эластическая сеть, а коллагеновоэластические пучки глубокого слоя не образуют решетки. Каркасная функция б р ю ш и н ы в таком случае осуществляется за счет образованных этим слоем «узлов».
Принято считать, что в интенсивности всасывания по люкам немало важную роль играет повышение внутрибрюшного давления.
Ведущую роль во всасывании коллоидов и суспензий отводят обычно большому сальнику, обладающему большой площадью (около 0,83 м2) и развитой лимфатической системой.
Многие авторы описывали нервно-лимфатический путь всасывания содержимого из б р ю ш н о й полости - через нервные окончания блуждаю щего нерва.
Барьерная функция б р ю ш и н ы выполняется за счет клеточных элемен тов (тучных клеток, лимфоцитов и т.д.), которые обеспечивают, например, фагоцитарную активность в большом сальнике, а также за счет пластиче ских свойств самой б р ю ш и н ы . Наличие в ее клеточном составе фибробластов позволяет обеспечить отграничение патологического очага от осталь ной полости.
Известно, что большой сальник обладает способностью перемещаться в область повреждения или воспаления. Причина такого тропизма изуча лись Cantacuzino Soru (1931) и Petit (1936). Было установлено, что в нор мальном состоянии разность электрических потенциалов б р ю ш и н ы и сальника минимальна, а при воспалительном поражении кишечника резко возрастает (от 8 до 53 мВ) и становится достаточной для смещения краев сальника в направлении повреждения. Затем усиливается транссудация, выпадает фибрин, образуются фибринозные сращения . После стихания острого воспаления за счет активизации фибринолитических возможно стей мезотелия они должны рассасываться, что, однако, происходит не всегда.
Обсуждается способность б р ю ш и н ы эпителизировать поврежденные участки: при появлении десерозированных участков отмечается экссуда ция, причем в экссудате можно обнаружить клетки пролиферирующего мезотелия, которые покрывают тонкую фибринозную пленку, образую щуюся поверх поврежденного участка. Например, в эксперименте доказа-