6 курс / Неонатология / Педиатрия_Том_1_Сердечно_легочная_реанимация,_неонатология
.pdfтерапевтические и профилактические вмешательства, в отношении которых получены доказательства их эффективности и безопасности с позиций доказательной медицины. Вместе с тем, в настоящее время доказательную медицину дополняет новая научная концепция «4П-медицины», которая основывается на следующих принципах: предиктивность (выявление предрасположенности к заболеваниям), персонализированность (индивидуализированный подход к пациенту), превентивность (снижение риска заболевания), партнерство (вовлечение пациента в процесс лечения). Авторами предпринята попытка в отношении ряда нозологий описать и данный подход, полностью соответствующий принципу российской клинической медицины: «лечить не болезнь, а больного». Для облегчения запоминания материала в учебнике приведены мнемонические правила. Образцом при работе надучебником явились классические учебники по педиатрии наших учителей: «Пропедевтика детских болезней» И.М. Воронцова и А.В. Мазурина, «Детские болезни», «Педиатрия» и «Неонатология» Н.П. Шабалова, а также «Основы педиатрии по Нельсону».
В конце каждого раздела приведен список дополнительной и рекомендуемой литературы, ознакомление с которой позволит заинтересованному читателю расширить свои познанияпотойилиинойтеме.Необходимопомнитьопостоянном прогрессе в медицине, и конечно следить за постоянно обновляемыми рекомендациями, как отечественными (клинические рекомендации по отдельным заболеваниям на сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессиональных медицинских ассоциаций), так и зарубежными.
ГЛАВА 1 СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ,
СИНДРОМ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ МЛАДЕНЦЕВ, БЫСТРО РАЗРЕШИВШЕЕСЯ НЕОБЪЯСНИМОЕ СОСТОЯНИЕ,
ЖЕСТОКОЕ ОБРАЩЕНИЕ С ДЕТЬМИ
1.1.Внезапная остановка кровообращения
исердечно-легочная реанимация
Проведение своевременной и успешной сердечно-легоч- ной реанимации является залогом выживания пациента при внезапной остановке кровообращения, клинической смерти. В связи с отсутствием специальной подготовки у потенциальных спасателей, и, как следствие, страхом причинить вред ребенку многие дети реанимационное пособие не получают совсем. Знание современных основ базисной сердечно-легоч- ной реанимации является обязательным не только для врачей, но и всех членов общества, которые должны быть всегда и везде готовы оказать помощь.
Определения
Внезапная остановка кровообращения (ВОК) – прекра-
щение либо значительное ухудшение механической работы сердца. Остановка кровообращения диагностируется на основании отсутствия сознания, дыхания, пульса на крупных артериях, наличия расширения зрачков (мидриаз), цианоза или бледностикожныхпокровов,тотальноймышечнойгипотонии и арефлексии.
Реанимация – это комплекс лечебных мероприятий, направленный на оживление, то есть восстановление
21
жизненно важных функций у пациентов, находящихся в состоянии клинической смерти.
Клиническаясмерть–этообратимыйэтапсмерти,пере- ходный период между жизнью и биологической смертью. На данном этапе прекращается деятельность сердца и процесс дыхания, полностью исчезают все внешние признаки жизнедеятельности организма. При этом гипоксия не вызывает необратимых изменений в наиболее чувствительных к ней органах и системах, прежде всего в коре головного мозга. Продолжительность клинической смерти у взрослых – 3–5 минут, у новорожденных детей и младенцев – 5–7 минут (при нормальной температуре тела). Диагноз клинической смерти устанавливается на основании следующих признаков:
–отсутствиепульсанацентральныхартериях(появляется немедленно после ВОК);
–отсутствие самостоятельного дыхания (появляется через 15–30 секунд после ВОК);
–расширение и отсутствие реакции зрачков на свет (появляется через 60–90 секунд после ВОК);
–отсутствие сознания (появляется через 10–20 секунд после ВОК).
Человека из состояния клинической смерти можно вернуть к жизни, запустив механизмы дыхания и кровообращения.
Биологическая смерть – необратимое прекращение жизнедеятельности организма с наличием трупных изменений.
Сердечно-легочнаяреанимация(СЛР) –комплекслечеб-
ных мероприятий, направленных на восстановление адекватного кровообращения и дыхания. У детей вторичная остановка сердца и дыхания, вызванная либо дыхательной, либо сердечной недостаточностью, встречается чаще, чем первичная остановка, вызванная аритмиями. Так называемые асфиксические или респираторные остановки также более типичны
22
длямаленькихдетей(например,травма,утоплениеилиотравление). СЛР подразделяют на базисную (базовую) и расширенную.
Базисная сердечно-легочная реанимация проводится как лицами с медицинским образованием, так и без него, и включает в себя:
–обеспечение проходимости дыхательных путей;
–поддержаниекровообращенияидыханиябезиспользования специальных устройств, кроме барьерных (лицевой экран, лицевая маска) и автоматического наружного дефибриллятора (АНД).
Расширенная сердечно-легочная реанимация прово-
дится медицинскими работниками и включает в себя:
–обеспечение проходимости дыхательных путей;
–инвазивные и специальные методики (анализ сердечного ритма, применение ручного дефибриллятора);
–обеспечение внутривенного или внутрикостного доступа;
–введение лекарственных препаратов и др.
Этиология
Остановка сердца может быть первичной или вторичной. Причинами первичной остановки сердца у детей могут быть врожденные пороки сердца, синдром внезапной смерти младенцев, аритмия, последствия кардиохирургических операций. К вторичной остановке сердца приводит острая дыхательная недостаточность, на фоне которой сердце останавливается из-за прогрессирующих гипоксии и ацидоза. Если у взрослых основной причиной ВОК являются нарушения ритма сердца (в большинстве случаев – фибрилляция желудочков), острая ишемия (нарушение коронарного кровообращения),нарушениесократительнойспособностимиокарда,то у детей в 80 % случаев остановка сердца вторичная и лишь в 20 % случаев первичная.
23
Основные причины вторичной остановки сердца и механизм ее развития могут быть представлены в виде мнемонического правила 4H–4T:
4H
Hypoxia (гипоксия) Hypovolemia (гиповолемия)
Hyper-/hypokalemia (гипер-/гипокалиемия) Hypothermia (гипотермия)
4T
Tension pneumothorax (напряженный пневмоторакс) Tamponade (тампонада сердца)
Toxic or therapeutic disturbances (токсические или лекар-
ственные воздействия, включая передозировки). Thromboembolism (тромбоэмболия).
В табл. 1.1 приведены наиболее частые причины клинической смерти у детей.
Таблица 1.1
Наиболее частые причины клинической смерти у детей
[по Baker M.D., 2006]
Заболевания |
Сердечно- |
Заболевания |
|
|
сосудистые |
Другие |
|||
органов дыхания |
ЦНС |
|||
заболевания |
|
|||
|
|
|
||
Пневмония |
Врожденный |
Судороги |
Травма |
|
Утопление |
порок сердца |
и их осложнения |
Синдром |
|
Вдыхание дыма |
Хроническая |
Гидроцефалия |
внезапной |
|
Аспирация |
сердечная |
и дисфункция |
смерти |
|
Апноэ |
недостаточность |
шунта |
младенцев |
|
Удушение |
Перикардит |
Опухоли |
Анафилаксия |
|
Острый |
Миокардит |
Менингит |
Желудочно- |
|
бронхиолит |
Аритмии |
Внутричерепные |
кишечные |
|
Эпиглоттит |
Септический шок |
кровоизлияния |
кровотечения |
|
|
|
|
Отравления |
24
Сердечно-легочная реанимация у детей
По данным эпидемиологических исследований, посвященных изучению ВОК, всего четыре мероприятия (ранее распознавание/вызов помощи, немедленное начало компрессий грудной клетки, немедленная дефибрилляция, совокупность мероприятий в постреанимационном периоде) являются принципиальными, обеспечивающими повышение процента выживаемости больных до выписки из стационара. После диагностики ВОК необходимо незамедлительно известить экстренную службу (на догоспитальном этапе – скорая помощь, в стационаре – врачи анестезиологи-реаниматологи)
иначать СЛР. В большинстве стран мира у взрослых среднее время от звонка в экстренную медицинскую службу до прибытия ее на место составляет 5–8 минут. В течение этого времени выживание больного зависит от окружающих, которые должны начать СЛР и использовать автоматический наружный дефибриллятор (АНД). Раннее начало компрессий грудной клетки увеличивает выживаемость при ВОК в 2–3 раза. Компрессии грудной клетки и дефибрилляция, выполненные в течение 3–5 минут от ВОК, обеспечивают выживаемость 49–75 %. Каждая минута промедления с дефибрилляцией уменьшает вероятность выживания на 10–15 %.
Компрессиигруднойклеткипозволяютподдерживатьмалый, но достаточно эффективный кровоток в сосудах сердца
иголовном мозге. Все лица, оказывающие помощь при ВОК, вне зависимости от уровня образования и подготовленности, должны проводить компрессии грудной клетки. При проведении СЛР мозговой кровоток должен быть не менее 50 % от нормыдлявосстановлениясознанияинеменее20 %отнормы для поддержания жизнедеятельности клеток. Проведение непрерывных эффективных компрессий грудной клетки увеличивает вероятность того, что последующая дефибрилляция устранит фибрилляцию желудочков и восстановит гемодина-
25
мически эффективный ритм. Непрерывные компрессии грудной клетки особенно важны, когда нет возможности провести дефибрилляцию и в ранний период после нее, когда сокращения сердца еще медленные и слабые.
Алгоритм СЛР, предложенный ее основателем Питером Сафаром («система АВС») и использовавшийся до 2010 г., предполагал следующую последовательность реанимационных мероприятий:
‒A (air open the way) – обеспечение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей;
‒B (breath for victim) – проведение ИВЛ и оксигенации;
‒C (circulation of blood) – компрессии грудной клетки;
‒D (drugs and fluids intravenous lifeline administration) –
внутривенное введение лекарственных средств;
‒E (electrocardiography diagnosis) – оценку ЭКГ;
‒F (fibrillation treatment) – дефибрилляцию;
‒G (gauging) – оценку состояния пациента и выявление причин, приведших к остановке сердца;
‒H (human mentation) –мероприятия по восстановлению сознания пациента;
‒I (intensivecare) – собственно интенсивную терапию. На протяжении последних двух десятилетий протоколы
по СЛР регулярно изменяются и дополняются каждые пять лет, что способствует улучшению исходов реанимационных мероприятий. В 2015 г. вышли очередные рекомендации Европейского совета по реанимации (European Resuscitation Council, ERC) и Американской кардиологической ассоциации
(American Heart Association, AHA) по базисной и расширен-
ной СЛР у детей.
Базисная сердечно-легочная реанимация
C2010г.ЕRCиAHAрекомендуютпроведениеСЛРначинать с поддержания адекватной циркуляции крови (С – circulation of blood, компрессии грудной клетки), а не с
26
обеспеченияиподдержанияпроходимостиверхнихдыхательных путей (A – air open the way). Таким образом, система «АВС» была заменена на систему «САВ». Причины перехода на новую последовательность проведения СЛР: несвоевременное начало компрессий грудной клетки; сложности, связанные с открытием и поддержанием проходимости дыхательных путей; преимущественно кардиальные причины ВОК у взрослых. Вместе с тем в настоящее время, согласно рекомендациям по СЛР у детей ЕRC (2015), по-прежнему рекомендуется использование алгоритма «АВС», так как основная причина остановки кровообращения у детей – прогрессирующая респираторная недостаточность. Алгоритм базовых реанимационных мероприятий у детей представлен на рис. 1.1 и в табл. 1.2.
Ареактивен??
Позовите на помощь Обеспечьте проходимость дыхательных путей
Нормальное дыхание отсутствует? 5 вдохов
Признаки жизни отсутствуют? 15 компрессий
2 вдоха, 15 компрессий Вызовите реанимационную бригаду через 1 минуту от начала СЛР
Рис. 1.1. Алгоритм базисной сердечно-легочной реанимации у детей (Рекомендации ERC, 2015)
27
28
|
|
Таблица 1.2 |
|
Действия |
Базисная сердечно-легочная реанимация у детей |
||
Рисунок |
Техника, комментарии |
|
|
Убедитьсяв |
|
|
|
безопасностидлясебя,больногои |
Например, оголенные провода, битое стекло, движущийся |
|
|
окружающих; устранить возможные риски |
транспорт, агрессивно настроенные люди и т.д. |
|
|
РЕАКЦИЯ |
|
|
|
|
Недопустимо встряхивание ребенка. Громко спросите: «Вы |
|
|
Проверьте |
|
в порядке?». Если ребенок реагирует плачем, движением, |
|
ответную ре- |
|
оставьте его в том положении, в котором нашли, если ника- |
|
акцию по- |
|
кой опасности более нет; постарайтесь понять, что с ним не |
|
страдавшего |
|
так и при необходимости помогите; оценивайте его состоя- |
|
|
|
ние регулярно |
|
ДЫХАТЕЛЬ- |
|
|
|
|
Еслиребенокнереагирует,перевернитенаспинуиоткройте |
|
|
НЫЕ ПУТИ |
|
его дыхательные пути за счет умеренного запрокидывания |
|
Откройте ды- |
|
головы. Переразгибание головы и давление на мягкие ткани |
|
хательные |
|
подбородка недопустимо, так как вызывает дополнитель- |
|
пути |
|
нуюобструкциюдыхательныхпутей.Навсехэтапахвыпол- |
|
|
|
нения алгоритма необходимо рукой, более близкой ко лбу |
|
|
|
ребенка, фиксировать голову ребенка |
|
|
|
|
|
изучению и покупке к Рекомендовано |
29 |
com/.https://meduniver - МедУнивер сайтом |
|
Действия |
|
Продолжение табл. 1.2 |
Рисунок |
Техника, комментарии |
|
ДЫХАНИЕ |
|
|
|
В первые несколько минут остановки сердца у пострадав- |
|
Наблюдайте, |
|
шего может сохраняться очень слабое дыхание или могут |
слушайте и |
|
быть редкие, медленные и шумные вздохи. |
ощущайте |
|
Не путайте их с нормальным дыханием. Наблюдайте, слу- |
нормальное |
|
шайте и ощущайте нормально ли дыхание не более 10 се- |
дыхание |
|
кунд. При любых сомнениях в нормальности дыхания |
|
|
нужно действовать так, как если дыхание не нормально и |
|
|
приготовиться начать СЛР. |
ПЯТЬ ИС- |
Разогните голову и поднимите подбородок. Сожмите мяг- |
КУССТВЕН- |
кую часть носа вашими указательным и большим пальцами |
НЫХ ВДО- |
руки, лежащей на его лбу. Позвольте рту открыться, но под- |
ХОВ |
бородокдержитеприподнятым.Сделайтевдохиплотнораз- |
|
местите свои губы вокруг рта. Вдувайте непрерывно в рот в |
|
течениеприблизительно 1 секунды,наблюдаязаэкскурсией |
|
грудной клетки. Поддерживая разгибание головы и подъем |
|
подбородка, уберите свой рот с пострадавшего и наблю- |
|
дайте, как его грудная клетка спадается по мере выхода воз- |
|
духа. Сделайте еще один вдох и повторите эту последова- |
|
тельностьпятьраз.Действиеэффективно,еслиестьвидимая |
|
экскурсия грудной клетки. |