- •Глава2.
- •Глава1.Современноесостояниепроблемылучевойдиагностикитравмышейногоотделапозвоночникаи
- •Фиксация
- •Полужесткая
- •Применениелучевыхметодовдиагностикивоценкетравмышейногоотделапозвоночника.
- •Глава2.Общаяхарактеристикапострадавшихиметодыобследования
- •2.1Общаяхарактеристикаобследованныхпострадавших
- •Некостныхструктуршейногоотдела позвоночника
- •Клинико-инструментальныеилучевыеметодыисследования
- •Глава3.Результатыкомпьютерной томографииупострадавшихстравмой шейного отделапозвоночникавпредоперационномпериоде
- •Глава4.Результатыкомпьютернойтомографииупострадавшихстравмойшейногоотделапозвоночникавоценке эффективностиихлечения
- •Видыосложненийвыявленныхв раннемпослеоперационномпериоде
ФЕДЕРАЛЬНОЕГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕВЫСШЕЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГОПРОФЕССИОНАЛЬНОГООБРАЗОВАНИЯ
«ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯАКАДЕМИЯИМ.С.М.КИРОВА»МИНИСТЕРСТВАОБОРОНЫРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Направахрукописи
ПРИПОРОВА
ЮлияНиколаевна
КОМПЬЮТЕРНАЯТОМОГРАФИЯСМОРФОМЕТРИЕЙВДИАГНОСТИКЕИМОНИТОРИНГЕЛЕЧЕНИЯПРИ ТРАВМЕШЕЙНОГО
ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
14.01.13–лучеваядиагностика,лучеваятерапия
ДИССЕРТАЦИЯ
насоисканиеученойстепеникандидатамедицинскихнаук
Научныйруководитель:доктормедицинскихнаукБОЙКОВИ.В.
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ2014
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………… 4Глава1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛУЧЕВОЙ
ДИАГНОСТИКИТРАВМЫШЕЙНОГООТДЕЛАПОЗВО-НОЧНИКАИОЦЕНКЕЭФФЕКТИВНОСТИЕЕЛЕЧЕНИЯ
(обзорлитературы)…………………………………………… 13
Анатомо-физиологическиеособенностишейногоотделапо-звоночника…………………………………………………….. 13
Этиопатогенетическиеособенноститравмышейногоотделапозвоночника……………………………………………………. 16
Стабильнаяинестабильнаятравмашейногоотделапозво-ночника……………………………………………………….. 24
Применениелучевыхметодовдиагностикивоценкетравмышейногоотделапозвоночника………………………………. 30
1.5.
Глава2.
Применениелучевыхметодовдиагностикивоценкеэффек-тивностилечениятравмышейногоотделапозвоночника…… 38ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО
МАТЕРИАЛАИМЕТОДИКИИССЛЕДОВАНИЯ…………. 40
Общаяхарактеристикаобследованныхпострадавших……… 40
Клинико-инструментальныеилучевыеметодыисследования 49
Статистическиеметоды………………………………………….. 54Глава3. РЕЗУЛЬТАТЫКОМПЬЮТЕРНОЙТОМОГРАФИИУПО-
СТРАДАВШИХСТРАВМОЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПО-ЗВОНОЧНИКАВПРЕДОПЕРАЦИОННОМПЕРИОДЕ…… 57
ЧЕНИЯ…………………..…………………………………….. |
85 |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………. |
104 |
ВЫВОДЫ…………………………………………………………………... |
119 |
Глава4.РЕЗУЛЬТАТЫКОМПЬЮТЕРНОЙТОМОГРАФИИУПО-СТРАДАВШИХСТРАВМОЙШЕЙНОГООТДЕЛАПО-ЗВОНОЧНИКАВОЦЕНКЕЭФФЕКТИВНОСТИИХЛЕ-
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………... 117
СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ………………………………………………... 118
СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………. 119
Актуальность проблемы.
ВВЕДЕНИЕ
Травматическиеповрежденияшейногоотделапозвоночникапоразнымданнымсоставляютдо10%отобщегочислатравмпозвоночника,изнихпере-ломСIпозвонкасоставляет6%,апереломСIIпозвонка15–22%(переломзубо-видногоотростка–8–15%,перелом«палача»–7%)(РамихЭ.А.,2004;Кассар-ПулличиноВ.Н.,ИмхофХ.,2009)идо15%всехповрежденийшейногоотдела(КолесовС.В.,2005;Anderson,D.G.,2006).До85%отвсехтравматическихизме-ненийшейногоотделапозвоночникасоставляеттравманижнешейногоотделапозвоночника(ПолищукН.Е.идр.,2001).Различныевидывывиховиподвыви-ховСIII-CVIIпозвонковсоставляютдо50%поврежденийшейногоотделапозво-ночника,в35%случаевсочетаютсяспереломамипозвонков(Г.Имхоф,Б.Хальперн, А.Гернетидр., 2011).
Поврежденияшейногоотделапозвоночниказанимаютотдельноеместовструктуреспинальнойтравмы.Значениетравмыверхнешейногоотделапозво-ночникаопределяетсямногообразиемтравматическихформ(КондаковПоли-щукН.Е.исоавт.,2001;КолесовС.В.,2005;ЛаптеваН.В.,2006,2008;HacklW.etal.,2001;CaroliE.etal.,2005;HibicherM.etal.,2007),уникальностьюанато-мииэтойобласти,здесьнаходятсяжизненноважныеструктуры(стволмозга,верхниесегментыспинногомозга,позвоночныеартерии),высокойлетально-стьюигрубойинвалидизациейпострадавших(КолесовС.В.,2005;StablerA.etal.,2001).
Большинствопострадавших–мужчины(75%),изниху80%пострадав-шихмоложе40лет(АхадовТ.А.исоавт,2000;ГриньА.А.исоавт.,2002).По-врежденияверхнешейногоотделапозвоночникасопровождаютсяв52%невро-логическимирасстройствами,так,переломызубовидногоотросткаупостра-давшихв16–25%осложняютсяповреждениемспинногомозга,ав5,5–11,1%приводятклетальномуисходу(КрыловВ.В.,2003;РамихЭ.А.,2004).
Актуальностьпроблемыдиагностикикраниовертебральныхповрежденийобусловленанетолькоихбольшойраспространённостью,тяжестьюклиниче-
скихпроявлений,ноиотсутствиемединойдиагностическойилечебнойтактики.Труднодоступностьдвухпервыхшейныхпозвонковдляклиническогоилучевогоисследованияявляютсяпричиноймногочисленныхдиагностическихошибок–до50%иболее(ЛуцикА.А.ссоавт.,1998).ПоданнымКондаковаЕ.Н.иСи-моновойИ.А.(2002)нагоспитальномэтапенеприменяютсясовременныеди-агностическиеметоды(КТ,МРТ)у69%пациентов.Приблизительноу10%па-циентоввозникают,неврологическиеосложненияиз-занеадекватногоилине-достаточноголечения(Anderson,D.G.,2006).Отизбирательностиинесвоевре-менностивыбораметодовлучевойдиагностикидляоценкиповрежденийструктуршейногоотделапозвоночника,такихкакхарактерпереломовтелпо-звонков,ихсмещенияикостныхотломков,повреждениеспинногомозга,нали-чиемгематом,повреждениесвязочногоаппарата,стенозапозвоночногоканалаимежпозвонковыхотверстий,повреждениямежпозвонковыхдисков,зависиттактика,объемхирургическоговмешательства.Травматическиеизмененияпо-зволяютоценитьтакиеметодыкакМРТиКТ.Однаковыбородногоизэтихметодовнепозволяетвполноймереоценитькостныеимягкотканыеповреж-дения,осуществитьмониторингпослеоперационныхизменений,качествапро-веденноголечения,втомчислекорпородеза(Cassar-PullicinoV.N.,2002).
Помнениюмногихотечественныхизарубежныхавторовмагнитно-резонанснаятомография(МРТ)относитсякнаиболееинформативнымметодамдиагностикизаболеванийиповрежденийспинногомозга,егокорешковидру-гихмягкотканыхструктурпозвоночника,ивпоследниегодызанялаведущуюроль срединеинвазивныхметодов исследования(ТулуповА.А., 2000;ТруфановГ.Е.,РамешвилиТ.Е.,2006;ПлотниковаН.Н.,2008;ШерманЛ.А.исоавт.,2008;HuY.,HaynorD.R.,2004;RadcliffK.,2012;SoultM.C.etal.,2012).Одна-ко,несмотрянапреимуществаМРТ(неинвазивность,отсутствиелучевойна-грузки,трехмерныйхарактерполученияизображений,отсутствиеартефактовоткостныхтканей,высокаядифференцировкамягкихтканей)(Ахадов,Т.А.,2005;ЖарковП.Л.исоавт.,2008;БойкоД.В.,2009;PfirrmannC.W.A.,2001;SchusterR.etal.(2005))несомненнынедостаткиметода:достаточнобольшое
времянеобходимоедляполученияизображений,чтоприводиткпоявлениюар-тефактовотдыхательныхидвигательныхдвижений,невозможностьнадежноговыявлениякальцификатовинекоторыхвидовпатологиикостныхструктур,не-возможностьобследованиябольныхстрадающихклаустрофобией,пациентовсискусственнымиводителямиритма,различнымиметаллическимиимплантата-миизнемедицинскихметаллов(МахатадзеС.Ю.,2006;ТруфановГ.Е.,Раме-швилиТ.Е.,2006;Черноротов В.А., 2007;GoethemJ van,2005).
BrownC.V.etal.(2005)иImhofJ.(2005)отмечают,что,несмотрянаши-рокоераспространениеибольшиевозможностиMPT,KTпродолжаетоставать-сяведущимметодомдиагностикиспинальнойтравмыи,особенно,состояниякостныхструктурпозвоночника.Исследователиотмечают,чтоданныйметодявляетсяосновнымвобследованиипациентовсоспинальнойтравмой(КТ-исследованиевыполняетсябездополнительныхперемещенийпострадавшего,чтоисключаетвозможностьвозникновениявторичныхсмещенийвповрежден-ныхсегментахпозвоночника)(МахатадзеС.Ю.,2006;МарьямТ.,2009;TinsB.J.,Cassar-PullicinoV.N.,2009).Анализируярезультатыобследованиябольшо-гоколичествапострадавшихсразличнымиповреждениями,авторысчитают,чтоКТдолжнабытьстандартомвпервичномобследованиитакихпациентов,атакжевпроцессепослеоперационногомониторингаиприоценкеисходовле-ченияповрежденийпозвоночника(PtakT., 2001).
Степеньразработанноститемы.
Каждыйметодпоотдельностинепозволяетохарактеризоватьполнуюкартинуповреждений.МногиеавторыотмечаютвысокуюинформативностьМРТвсочетаниисКТ.Определениеизмененийспинногомозга,нервныхко-решков,позвонков,связок,межпозвонковыхдисков,окружающихмягкихтка-нейприКТиМРТвдо-ипослеоперационномпериодах,оценкаадекватностирасположенияметаллоконструкцийикачествокорпородеза,позволитнейро-хирургаминейрорентгенологамсудитьобэффективностиметодалеченияи,вконечномитоге,разрабатыватьсоответствующуютактикуведениябольныхсразличнымивидамиповрежденияшейногоотделапозвоночника.
Несмотрянадостаточнобольшоеколичествопубликацийпопроблеметравмышейногоотделапозвоночника,втомчислесприменениемКТиМРТвдо-ипослеоперационномпериодах,ещенетединогомненияпостандартизиро-ваннойметодикеиоценкерезультатовобследования.Существующиевопросыпоопределениюстабильностиповрежденийподаннымкомпьютернойтомо-графиивэтомотделемногочисленны,аимеющиесявотечественнойизару-бежнойлитературеданныепротиворечивы.Отсутствуютчёткиелучевыекри-териипонятиястабильности,подходыкеёустановлениюзависятотличныхпредпочтенийавторовисходяизразнообразныхконцепцийстабильностипоаналогиисдругимиотделамипозвоночника,чтоневсегдаоправдано.Неопре-деленынаиболееинформативныеморфометрическиепоказатели,свидетельст-вующиеонестабильностиповреждений.
Такимобразом,цельюнастоящегоисследованияявляетсяулучшениеди-агностикитравматическихизмененийшейногоотделапозвоночникаиконтрольэффективностилечениясприменениемкомпьютернойтомографиииморфо-метрическогоанализа.
Длярешенияпоставленнойцелиопределеныследующиезадачи:
Усовершенствоватьметодикукомпьютернойтомографиииморфо-метрическогоанализаупострадавшихстравмойшейногоотделапозвоночника.
Выполнитьизмерениеморфометрическихпоказателейпострадав-шимиопределитьнаиболеезначимыедлярешениявопросаоналичиинеста-бильностишейногоотделапозвоночника.
ОпределитьКТ-семиотикуповрежденияструктуршейногоотделапозвоночникаподаннымморфометрическогоанализа.
ОценитьвозможностиКТвоценкеэффективностиоперативноголечения,атакжевопределениипослеоперационныхосложненийупациентовстравмойшейногоотделапозвоночника.
Определитьместокомпьютернойтомографиивдинамическомна-блюдениипострадавшихстравмойшейногоотделапозвоночникапослелече-ния.
Научнаяновизна исследования
ОцененывозможностиКТсприменениемморфометрическогоанализаввыявленииповрежденийструктуршейногоотделапозвоночникаирешенииво-просаонестабильностиповреждения.Наиболееинформативнымипоказателя-миопределениянестабильностиповрежденияявляются:оценкацелостностипоперечнойсвязки,используя«правилоSpence»,измерениеширинысуставаКрювелье,процентсмещенияпозвонков,используя«методMeyerding»иопре-делениеугловойдеформациившейномотделепозвоночника.
Определеналгоритмлучевогоисследованияпострадавшихстравмойшейногоотделапозвоночникадоипослелечениясиспользованиемкомпью-тернойтомографии.Дляопределенияпризнаковконсолидации,уточнениясро-ковудалениясредствнаружнойфиксациииосуществленияконтролястоянияфиксирующихметаллоконструкцийкомпьютернуютомографиюубольныхстравмойшейногоотделапозвоночникацелесообразновыполнятьежемесячновтечение3-4месяцевпослеоперативного вмешательства.
РазработаныКТ-критериидляопределенияиуточнениятактикилеченияпострадавшихстравмойшейногоотделапозвоночникасучетомпримененияметодикиизмеренияморфометрическихпоказателей.Суммарноесмещениебо-лее7ммпо«правилуSpence»;ширинасуставаКрювельеболее6мм;процентсмещенияпозвонковболее25%,используя«методMeyerding»,иугловаяде-формациителапозвонкавшейномотделепозвоночникаболее11освидетельст-вуютонестабильности.
ОпределенаКТ-семиотикаосложненийлеченияупациентовстравмойшейногоотделапозвоночника.КТ-мониторингпозволяет:охарактеризоватька-честводекомпрессииструктурдуральногомешкаинервныхкорешков,опреде-литьуровеньисостоятельностьстоянияметаллоконструкции.Компьютернаятомографияявляетсявысокоинформативнымметодомлучевойдиагностикивопределенииосложнений,такихкакгематомымягкихтканей,несостоятель-ностькорпородезаиинтраоперационныепереломыпозвонков.
Теоретическаяипрактическаязначимостьработы
НаоснованиипримененияКТисследованияулучшенокачестводиагно-стикипациентовстравмойшейногоотделапозвоночника.
Показананеобходимость примененияКТ-морфометрическогоанализа длярешениявопросаодальнейшейтактикелеченияпострадавшихстравмойшей-ногоотделапозвоночника.ПрименениеКТ-морфометрическихпоказателейпо-зволяетопределитьстабильностьповрежденияшейногоотделаи,темсамым,определитьметодлечения.
Разработаныкритериидляопределенияиуточнениятактикилечениябольныхсданнойпатологией.ПриопределениивходеКТ-исследованиясприменениемморфометрическихпризнаковнестабильностипоказановыпол-нениекомбинированноготипафиксацииповрежденногосегменташейногоот-делапозвоночника.
ПродемонстрированавысокаяэффективностьпримененияКТвпосле-операционномпериодедляопределенияосложнений.ВыполнениеКТпозволя-етопределитьрепозициюсмещенныхтелпозвонков,правильностивправлениявывихов,визуализироватьнеудаленныекостныеотломки,возможныеосложне-ний,втомчислеправильность стоянияметаллоконструкций.
УточненаэтапностьвыполненияконтрольныхКТ-исследованийупо-страдавшихстравмойшейногоотделапозвоночникапослелечения.Компью-тернуютомографиюубольныхстравмойшейногоотделапозвоночникацеле-сообразновыполнятьежемесячновтечение3-4месяцевпослеоперативноговмешательства.
Методологияиметодыисследования.
Диссертационноеисследованиевыполнялосьвнесколькоэтапов.Напер-вомэтапеизучаласьотечественнаяизарубежнаялитература,посвященнаядан-нойпроблеме.Всегопроанализировано140источников,изних67отечествен-ных,73–зарубежных.
Навторомэтапебылипроанализированырезультатылучевыхметодовисследованияихирургическоголеченияпострадавшихстравмойшейногоот-делапозвоночника.
Натретьемэтапедиссертационногоисследованияпроводилианализистатистическую обработкуполученныхрезультатов.
Клиническаяхарактеристикабольных.Всегообследовано127постра-давшихстравмойшейногоотделапозвоночника,находившихсянастационар-номобследованииилечениивклиникенейрохирургииВоенно-медицинскойакадемиис2007по2013годы.
Всегообследовано127пострадавшихстравмойшейногоотделапозво-ночника,находившихсянастационарномобследованииилечениивклиникенейрохирургииФГБВОУВПО«Военно-медицинскаяакадемияим.С.М.Киро-ва»МОРФс2007по2013годы.
Лучевыеисследованияпроводилинакафедрерентгенологииирадиоло-гии(скурсомультразвуковойдиагностики).Возрастпациентовбылвдиапазо-неот14до57лет.Средиобследованныхпреобладалимужчины-95человек(74,8%),чтосвязаносопределённымконтингентомбольных,находившихсяналеченииввоенно-медицинскомучреждении.
Положения,выносимыеназащиту:
Притравмешейногоотделапозвоночникавысокоинформативнымметодомлучевойдиагностикиявляетсякомпьютернаятомографиясвыполне-ниемморфометрическогоанализа,применениекоторогопозволяетопределитьпризнакистабильностиилинестабильностиповреждения,чтоявляетсяопреде-ляющимфакторомдляпринятиярешенияовидефиксацииповрежденногосег-мента.
ВыполнениеКТвпослеоперационномпериодепозволяетсделатьнаиболеедостовернымзаключениеобуспешностипроведенноголеченияупо-страдавшихстравмойшейногоотделапозвоночника.
ПрименениеКТнеобходимовсемпострадавшимстравмойшейно-гоотделапозвоночникабезпредварительноговыполнениятрадиционнойрент-генографии.
Степень достоверностииапробацияработы.
Степеньдостоверностирезультатовпроведенногоисследованияопреде-ляетсязначительнымирепрезентативнымобъемомвыборкиобследованныхпациентов(n=127),применениемсовременныхметодовлучевогоисследования(цифроваярентгенография,мультиспиральнаярентгеновскаякомпьютернаятомография),атакжеобработкойполученныхданныхсовременнымиметодамиматематическойстатистики.
Материалыработыиспользуютсявдиагностическойилечебнойработеклиникнейрохирургии,военно-полевойхирургии,военнойтравматологиииортопедии,рентгенологииирадиологииВоенно-медицинскойакадемии,атак-жевучебно-педагогическомпроцессенакафедрерентгенологииирадиологииВоенно-медицинскойакадемии(цикл«Компьютернаятомография»,«Рентгено-логия»).
Основныеположениядиссертацииобсужденынанаучно-практическихконференцияхнакафедрерентгенологииирадиологии(СПб.,2012,2013);Нев-скомРадиологическомФоруме(СПб.,2012);заседанииСанкт-ПетербургскогоРадиологическогоОбщества(СПб,2012,2013);симпозиумесмеждународнымучастием«Рунейро-2012»(М.,2012);конференции«Неотложныесостоянияввертебрологии»(СПб., 2013).
Апробациядиссертационнойработыпроведенанамежкафедральномсо-вещаниикафедр:рентгенологииирадиологии(скурсомультразвуковойдиаг-ностики),нейрохирургии,военно-полевойхирургииФГБВОУВПО«Военно-медицинскаяакадемияим.С.М.Кирова»МОРФ(протокол№10от13.12.2013.)
Личныйвкладавтораввыполнениеданнойработы.
Темаипландиссертации,ееосновныеидеиисодержаниеразработанысовместноснаучнымруководителемнаоснованиицеленаправленныхисследо-ваний.Вовсехисследованияхпотемедиссертацииавторупринадлежитфор-мированиеобщейцелиизадачработы,а такжеанализполученныхданных.
АвторличнопринималучастиевовсехКТ-исследованиях127пациентовпострадавшихстравмойшейногоотделапозвоночника.
Проанализированырезультатыкомплексноголучевогоисследованиявсехбольных,принимавшихучастиевисследование.Результатыкомплексногокли-нико-лучевогообследованиясоставилисодержаниеработыилегливосновуположений,выносимыхназащиту.ВсеКТ-исследования,использованныевдиссертационнойработе,полученыиобработаныличноавтором.
Темадиссертационногоисследованиятесносогласуетсяснаучно-исследовательскимиработамирядакафедр:рентгенологииирадиологии,ней-рохирургии.
Потемедиссертацииопубликовано7научныхработ,втомчисле2жур-нальныхстатьивизданиях,определенныхПеречнемВАКМинистерстваобра-зованияинаукиРФ.Положениядиссертациилегливосновумонографии«Лу-чеваядиагностикатравмпозвоночникаиспинногомозга»(2012г.).Внедренотрирационализаторскихпредложения(№12789/5от07.11.2011,№13258/6от29.10.2012,№13259/6от29.10.2012).
Объемиструктурадиссертации.
Диссертационнаяработаизложенана134страницахмашинописноготек-стаисостоитизвведения,четырехглав,заключения,выводов,практическихрекомендаций,спискалитературы,включающегоотечественных68и77ино-странныхавторов,приложения.Работасодержит24таблицы,2схемы,27ри-сунков,108отпечатковскомпьютерныхтомограмм.