4 курс / Лучевая диагностика / Ким_С_Ю_Оценка_фрагментных_печёночных_трансплантатов_с_помощью_

101

пересажЛЛСпеч,укоторогоенвананымибылавыполненанезеоперация

Касаи,двумдругимбылапереспрдоляасваяжена

дисфункциямиввиде

формирования неполного наружного свища.

Стриктурыобластианастомозовли

выявлеу20пациентов,изыих14

(70%)слуреципиентвозрастачаевдетскогот(10мес.до17лет)иу6 (30%)

реципиенвзрослойгруппылет18(овдолет44).реципиентам9 была

переспрдоляа,ваяизжена5нихналоженбилио

-билиана,рныйстомоз4

билио-

дигестивный, пациентам3 былапересаженалеваядоляналожениембилио

-

билиарнанаст. паци8обылмозагоентамреслевыйтеральныйжсектор

наложениембилио

-дигестивногоанастомозавыключпетлпоRouxВоенной.

всехлучаяхстриктурабили

арногоанастомозаупациентовбылавыявлена

периодпослепервичнойгоспитализациимесяца(2

– 3года).

Упациентов с

пересаженной

правойилев

ойдолейпре сложнениябладали

приналожении

билио-билиарнанаст.Уиз5пациентов8мозагоспересаженнымлев

ым

латеральнсекторанамнв быоплампоеКзер.ациясаи

14изреципиентвыявленными23 с билиарнымиосложнениямипо

даннымМСКТ/МРпотребвыпхирурговалилненкоррекции,прияческой

этвосмехлучаяхнаширезульподинтраоперационвердилисьаты

но.В

оста9лвыявлеучаяхьныхнамиосложнениятребовалиныехирургической

коррекции,хирубригическойбылогадойрешенопроводитьконсервативное

лечение.

Встатьегруппыавторов

O. Yaprak исоавт. (2011)на200трансплантаций

правойдолипечени

отмечают,чтонадолюнесостояанастельностиомоза

приход40пац(20%),истриктурентовтся

- 17пациентов(8,5%),чтобылосвязано

свидоманастомбилио( за

-бил/билиоарный

-дигестивный)Билио.

-билио-

билианасчиталсярныйстомозболеефи иологичным,прид

ананастомозе

уменьшалсярискзанесения" "инфекцииизкишеч,ноподаэтихниканым

авторвозосложчащенвсегоенияикалииз

-затехничесособенностей,таких

какдисстпротокаекцнк,сужениезаясчетразностидиаметров

анастомозируемыхпротоков(

диамепротокабылменеемм4)В.нашейсерии

102

наблюдеосл,вожснбылийосенязанывномсиранеевыполненными

опепоразличнымциямимодификациямКасаиотколичествналоженных

анастомозов.

Сосудистосложнениеввидетромбозанижнейполойвены

еченочной

венытрансплантатабыло

выявлено в1 (2,2 %)случаепациентавзрослойгруппы

(48лет)впериодпервичнойгоспит,гдекачестветрансплантатализации

использованалеваядоляпечени.

Ослстороныжнепеченочноие

-венозно-кавальнанастомозаго

по

даннымA. Yilmaz,ввидест(2007),былонозавыявленодномH. Khalaw (2010)

наблюдепротиворечит,чтоне нашимданным,однакотромбозпеченочно

-

венозно-кавальнанастомозанашемнаблюдениигобылсвязанполученнымво

времяоперациидиффузнымк

ровотечениемссуммарнойкровд 15потерей

литров,чтоявилосьпричинойдлямассивгемотра,нфонеойчегосфузии

произошливышеперизм. енениячисленные

Унекотреципиентовосложнениярыхбылисочетанными

(когда

осложненияразвивались

либо

понескольк импеченочнымсосудам

, либопо

сосудамижелчнымпротокамвместе)−21(

45,6%).Так,надолю

артерия+

ПВ

приходилось9 (

43%),артерия+

ПВжелчные+ протоки−1(

4,7%), ПВжелчные+

протоки−11(

52,3%).

ПоданнымA.исоавтYilmaz.,(2007),надолюсочетанн

ойпатологииввиде

тромбозапеченочнойартериипортальнвеныприх15,2%,чтодилосьй

соответствовалополученамида.Сочетанныеннымосложненияввиде

артерияворотная+ венажелчные+ протокиворотнаявенажелчные+ протокив

литературенамневс

третились.

Внашейсериинаблюдений24

пациента былипроопоерированыоводу

выявленныхпри

МСКТ/МРТсосуди/илбистыхлиарныхосложнений.

Одномупациентубылавыпобалдилатлонеарннповодуаеряцияи

стенозированияпросвета.пациентам3 выполне

нарелапаротомиясартериальной

реконструкцией,эндоваскулярноевмешательствонепроводиласьввиду

техническихсложностейраннихсроковп слепе.Ур1аеципиента

наряду

103

стромбозпеченочнойартериибылавыявленамдеформацияпорто

-портального

анастомоза.

1п ациентухирубргическойвигадойходерелапарбылотомии

выполненоразобщениеартерио

-артериальногоанасттромизозабоэктомией

просветаиреконструкцияпорто

-портальногоанастом. за

ВстатьеH. изKhalafтро5

2010

мбозовпеченочнойартерии2

было

выполнено интерввменционшатввидбалоедилатациильствон,оеной3

-

релапарсреконструкциейартериальноготомияанас,чтоответствоваломоза

нашимданным.

8реципи ентамизсосложнениями31

состороныворотнойвены

,

установленными

ходепрове

денныхМСКТиМРобследований

,были

выполненыоперативныевмешательства

.Изнихуреципиентов5 были

устанизолирвленыосло(4тромбозаважин1енияные

стеноз),у3

- сочетанные

осложненпациента(2 тромбозомВВстриктурамияжелчныхпротоков, 1

пациентстромбворвеныоитрзомтной

омбозомартрансплантатаерии).

У 4реципиентов

сдисфункциейпорто

-портальногоанастом за

было

выполненоинтервенционноеэндоваскулярноевмешательствобаллонная(1

дилатация,бал3

лонныхдилатациисустановкойстента).

Решениехирургической

бригадойобустановкестента

просворовепринималонытной

сьвслучаях

«не расправления» просветавеныпосбалдилаелонной

тации,илинаосновании

результатавыполняемогопослеманипуляции

УЗИ,когдасущественнойразницы

вскорос тныхиспектральныхпоказа

теляхкровотоканенаблюдалось.

4

реципиентам былавыпорелапаротомияненастромбэктомиейреконструкци

ей

порто-портальанастомввидуогоза

евозмпрожностиведеня

эндоваскулярнойкорр

екции.

ВстатьеH. Khalafизпациен4 2010

товсвыявленнымтр

омбпортальнойзом

вены,у 3

констатированасмерть,одномубылавыпорелапаротомияненас

реконструкциейпортальнойве.Поыашимданнымпациентовсвыявленными

осложнесмертельногоисходаненаблюдалиями,методвыбприомсьра

104

Сосудистосложнениеввидетромбозанижнейполойвеныпеченочной

венытрансплантатабылов1 (

2,2%)случаепациентавзрослой

группы(48лет)в

периодпервичнойгоспитализации,

которомубылавыпобалонненая

ангиоплоблаастположитиомозаикаэффектом,чсельнымвпадаетс

даннымиH. KhaYiисоавтlafmaz.,(2007)(2010).

Из23пациентвыявленнымис поданнымМРТ

дисфункциямибилиарных

анастомозов 14реципиентамбыливыполненыоперативныеешательства.У

12

изних

были

выявлены

изолирословажненияные

:уреципиентов3

диагнесостоятельностьостирована

анастомоза,причемдвумбылналожен

билио-билиарныйодному

илио-дигестивныйанастомоз

; уреципиентов9

-

стриктурыобластианастомоза,изубыл4хбилио

-билиарный,убилио5

-

дигестивныйанастомоз

.Уреципиентов2 наблюдасочетанныеосложнись ния

(стриктурыжелчногоанастомозабозом

ПВ).

Эндоскопическое стентироважелчпротокабылнвыполненоогоиедвум

реципиентам,чрескожное

-чреспеченнаруждренирочоенованиему

пациенту, 12

реципивыпоелнтамапарненасреконструкциейтомия

билиарногодерева.

ВопубликованнойстатьеRungsun Rerknimitr (2002

)из 367

транспацлантирб ентлиарносложовбыливануявленыенияных90

(24,5%)Изнихпристрикт.в91%слбылоувыполненочрахевэндоск пическое

стентир,принесостоятельностиваниебилиарнанаств18,1%случаевмозаго

такжебылвыбранэндоскоп

ическийметод,Остальным81,9%выполнена

релапарсвыпбилиаротомиялнеконием.Вашейойсериит укции

преоткрытыебладалиоперациииз

-затехническихсложностейпроведения

эндоскопическойман

ипуляции.

Впроанализированнойлитературевведенноенами

онятиеизвитость" "

артерии/илипортальнойвенамвстретилосьы.

ПримониторировапациентовсвыявленаМСКТМРТнииными

осложнениями, требующхирургическихвмешате,микотпорыелучалиьств

консервтер, былапиюмиотмеченавнуюположительная

динамикасо

билсистемы,атакжернойотвидахирургичесмодификации. ой

Дляопределенразвитсосудистыхб ялиарныхяослотжнений

анатомварангиоархческихантовпечедонораистроенияктоники

билсиарнойстемы

,намипроаналангиоазирхитектоникаованы

и билиарное

строениепечедоноров

на дооперационном этапе.

Надооперационномэтапепредполагаемыевкачестветрансплантата

фрагмпечимелиенследующеетыстроенсудистогобилиарногоедерева:

Артекровосиальу набжениеое

63 пациентов(92,6%)был

арасцененакак

типиз1,них27пациентам(42,8%)былапересаженаПД7 (11,2%)

- ЛД, 29

(46%)ЛЛС, 3(4,4%)кактип2,изнихдвумбылапересаженаПД(66,7%),одному

пациентулевыйлатеральныйсектор,у1(1,5%)

- тип4,которомубылапересажена

ПД,тип

5 у1(1,5%),которомубылпересаженЛЛС.Притипеу112пациентов

(19,04%)быливыявосл,изожнееныкоторыхводслучаенияом(8,3%)был

стенозЛЛС(),вдвухслучаях(16,7%)извитостьПДслучаях9 (75%)тромбоз

(8 ЛЛС(89%),изкоторых3 (41,3%)

пациебылираоперированытаее, 1 (11%)

ПД)Притипе. у2одногопациента(33,3%)ПДбылстенозартерии.(

Притипеу4

одногопациента,

котоперПДомуесадилибылвыявлентродноймбиздвухз

артерий впозднемпосттрансплантационномпериоде.

Строение воротнойвенынамирасцененобылосогкласносификации

Nakamura 2002.

Так,типАветвленияпортальнойвеныбылуявлен59 (86,8%), (27

(45,8%)правыхдолей6левых(10,долей2левыхлатеральных6%)(44%)

сект),у оутр15орыхввыявлен(25,4%)с

теноз,ПД(

-7 (46,7%),ЛД2(13,3),ЛЛС

6 (40%))у11(18,6%)тромбозПД

-3 (27,3%),ЛЛС8 (72иу извитость(5%)7 ))

(всебылапересаженаПД),уостальных30реципи(51%)осложненийнтов

быловыявлено.Тип

B былвыявлу5 р(7,3%)ецнинихзпиентов

2 (40%)ПД, 3

106

(60%)ЛЛС,изкоторыхуодного(20%)ЛЛСбылтромбоз,иу(остальных4 (80%)

реципиентовосложненийвыявленобыло.ТипСбылвыявлену3(4,4%),по

(

одномунакаждыйвидтрансплантата)изкоторыху1

-го(33,3%)ЛДпациента(

былстеноз,у

остальных2

-х(66,7%)осложненийвыявленобыло.Тип

D был

выявлену 1(1,5%)пересЛЛСпациента,укотордка( ослпожненийго

воротнойвенебыло.Тип

Е внашейсериинаблюденийневстречался,таккак

являетсяабсолютнымпротивопокприпересазанием

дкеправойдолипечени.

Прииспользовправойдолипечеканичестветрансплантатаи

особое

вниманиеобрдобавочныещали

правыепеченочные

веныдиам5иетром

более,таккакихналичиеопределялонеобходимостьвыполнения

дополнительнойреконструкции

венозногооттокатрансплантата

. Уданной

группыпациентовх дерешалсярациивопросгемодинамической

значимости даннойданных( )вен,результатечеговыполнялиилиушивани

ев(

случаегемодинамическойне

значимости),илианастомозированиеда

ннойвен

ыс

нижнейполойвеной

раздельныманастомозом,

авслучаевозможности

-

формировалисоустье

междуосновнойидобавочнойправымивенами

(при

гемодинамическойзначимости

).

Входенашейработыу 31(45,6%)ПДвыявлены13 (41,9

%)добавочных

правыхпеченочных

вен,изкотор

ыхв4

(30,7%) случаяхинтраоперационновены

былирасцене

ныкакгемодинамичзначимыески

,врезультатечегобыли

наложеныдваанастомозаразнымиустьямивсехпациентов4

c раздельным

дренировнижнююполув.еаОсложнуиемвпослеопений

рационный

периоднебыловыявлено.

Припересадке

левойдолипечени

такжеобращналичиевнимание

дополвен,которыеительныхсамостоятельнодренировалисьнижнююполу

вену.

Так,

изпациентов7 у 2

(28,6%)

быловыявлено

раздельноевпадение

центральнойилевойпеченочнойвены,у 5

(71,4%) - центральнаяилевая

печеночныевенывпадалиНПВединымсоустьем.

Прираздельномвпадении

центральнпеченочнойилевойвеныуодногопациентаудалсфосьрмировать

107

соустьеиналожитьединыйанастомоз,второмубы

лосформированодва

анастомоза.

Внашейсериинаблюденийосложнсостороныпеченочныхние

венбыл о

диагностировано в1 -ом(2,2 %)случае,когда

реципиентубылапересаженалевая

доляпеченисформированиемдвухраздп чель очноых

-венозно-кавальных

анастомоз,укоторвраннемпогослеоперационномпериодебыл

выявлен

тробластимбозанапродтомнапеченозовлжс НПВгментни,чтоный

былосвязано

,вероятнеевсего,

массивнойгемотрансфузией

вовремяоперации

нафонедиффузногокровотечения.

Помне ниюГотьеС.В.исоавт. (2007)дооперациознаниеособенностие

сосудистанатомиипеченявляетсяоднимй значимыхфакторовуспеха

оперативнвмешатель,чтобылод гоиказанашейсериитваблюденийо.

Полученныенадооперэтапенныеционном

сосудистойбилиарной

анатомии помоглихирургам

заранее спланироватьхоперациид,такжевыбрать

удобныйдляхирургии

анатомваруродсическийантдонорафрагментавенного

печени.

ТакжепомнгруппыниюавторовКротоваО.А.Тютин, Л.А.Яковлева,

Е.К.Грано,

вД.А.

(2012) необходимооцениваретротпеченижьделнейочный

полойвеныипеченочныевеныуреципиентаприпланированиитрансплантации.

Связипослеоперационосложненийвариантанатомиейсосудовыхой

печенинаминебыловыявлено.Однако

уодногопац

иентастипомстроения4

былиналоженыдваанастомоза,воднизк вторыхпозднем

посттрансплантационномпериодеопределялисьтромботическиемассы

сужениемпросвменее50%Такжетавнашейсерии. наблюденийуодного

пациентаспересЛДбылосфженной

ормированодваанастомоза,укот рого

послеоперациопериодебылвыявлентр дмбиздвухномогопеченочныхз

вен.Исходяизэтого,внашейработебылопоодномуслучаютр мбднизогоза

двухналоженныханастомозовартериальвенозного( ),соответ

ственно

оценитьхарактерную

связьколичестваанаразвитиемтомозов

тромбозов

артерийвеннепредставляетсявозможным.

108

Входецбилиарногонкидеу одственногоевадонорамы

ориенаклассификациютировались

Nakamura 2002. Ввыполненнойнамиработе

типАбылу59 (86

,7%),типВу6 (

8,8%),типСу1 (

1,5%),тип

D у2( 3%)При.

типеАу 17пациентов(28,8%)былибилиарныеосложнения,изкоторыху 3

(17,6%)пацдиентагнесостоявтированоанас,у14ельностьомоза(82,4%)

стриктура.ПритипеВпац6з

иентову4 (66,7%)быливыявослвожненияены

видестриктуранастомоза,которыебылиустраненыэндоскопическим

стентированиеманастомозау2

-хпациент(50%),реконстопевруктивнойацией

у2 -хпациентов(50%)ПритипеС .

n-1) осложненийвыявлено.При

типе D из

2 (50%)пациеуодногобылвыявтовсл,связаожнениеено

ннсстриктуройе,

ненуждающие сявкоррекции.

Билио-билианабылрныйстомозналоженв25случаях(36,7%)изних17

(68%)пациентамбылапересажанаПД, 6ЛД,(2левый4%)(8%)латерал

ьный

сектор.Из17

реципиентов

ПДодномупацие(5,9%)былоналоженотутри

анастомоза,укоторвраннемп гослеоперационномпериодебыла

диагнесостояостированаанас,удвсформированыельностьмозаихдва

анаст(11,8%),уомозаднизк втгопозднрых

емпослеоперационномпериоде

развиласьстриктанастом, урапированнаязамощьюэндоскопического

стентирования гепатикохоледохапластентомиковым

.

Билио-дигестивныйанастомозбылналожен

в43случаях(63,3%)изних14

(32,6%)притран

сплантацииПД

,укоторыхв6 (42,8

%)случбылинаяхложены

дваанастомозаосложнввидстриктуревниями3случаях(50%)впозднем

послеоппериодебхирургическорационномз

йкоррекции.Водномслучае

(7,1%)былоналоженотр

ианастомозабезосложнений,в 7 (50

%)случ аяхпо

одномуанастомозу

с 3

осложнввидстриктуревпозднемниями

послеоппериодебхирургическойрационномзкоррекции.Притрансплантации

ЛДуодногопацие(2,3%)былиналоженытадваанастомозабез

сложнений.У

29 пациентов(67,4%)

притрансплантации

ЛЛС былиналожены

!трианастомоза , у

одногопациента

(3,4%) безослож

нений,дваанастомозаутрехпациентов

109

одинанастомозбылналоженв25

случаях (86,3%),изкоторуодногобылх

а

несостояанас(4%),ткельностькупирмозаторуюприпомощивалиткрытой

хирургичесоперац, 8стрик(32%), котз й6оурб(75%)выполненалах

коррекциявобъемерелапарсреконструкциейанастомозатомий.

Всвоейработе

Y.Yaprak исоавт.

2012выя вили,чтоналичиебодноголее

желчногопротокаявляетсяфакторомрискаразвитияпослеоперационных

ослож.Одвнашеработеакоенийколичеств

оанастомозовнеявляло

сь

причинойдисфункций.

Внашейработевыявлено,чтопритипеВизпациентов6 у 4 (66,7%

)

выявледисфункциианас,ычнетопротиворечитмозаданным

Y.M. Jeon и

соавт. 2013,укоторыхпритипеВосложнениябылив56,5%случаев.

Такимобразом,окончплательниприрешенияованиеятиевыборе

модификациианастомозоврешалсяинтраоперацио

нно.Связианатомических

вариантовангиоад вариантовхитектоникиугихкроме( типаВ)билиарного

деревапечениродствыявленныхгодонораот сосудистыхбилиарных

осложненуреципвнашраинебйнустановленоылойте.

МСКТи/

илиМРТопределен

иеобъематрансплантатадои операциисле.

УЗИи

МСКТ

и/илиМРТ

методыопределенияобъ

ематрансплантата

хоркорршосделируютйствительноймассойтрансплантата,измеренной

интраоперацско( всего, азлеесвязаныитемчто,онноияврачи

-диагносты

измеряютобъемвсм

3,неучитываяплотнсамтрансплантатаостьго,хирурги

массутранспланта

тавг

раммах,причоб« ескровленногом»)Приэтом.

МСКТ

110

показываетболееправильныерезультатыприближенные( к

истинным

зна),чеУЗИниям(

исхизтчто, дягопри

МСКТ r=0,96 приp<0,001,при

УЗИ r=0,91приp<0,001).

Полученныенамиданныеподтверждаютм

нениеразличныхавторов

высокойдиагностическойточностиданныхМСКТ/илиМРТв змерении

объемафрагмпечкакдо,ентакипослетрансплантации(

Lemke A.J 1997;

КимЭ.Ф. 2008;

Рзаев.Т2013

).

Всвоейработегруппаавторов

подруководствомКамало

ваЮ.Р. 2013

выявили,чточУЗИноеуступатьколькополученнымр зультатамМСКТ

приизмерении

объёма правойдолипечепрактически,однаконетличается

приоценкеобъемалевоголатеральногосек,чнетопротиворечит

полученамида.нным

Нами ретроспизмеробътрансплантатовктивноенымы

32

реципиентам,

которымбыло

выполненоМСКТ/МРисследование

вразличныйпериодвремени

послетрансплантации.Дляэтогоре

ципиенты,которбыловыполненом

МСКТ/МР,былиразделенынагруппвзависимостиотср

оковвыполнения

исследованийпослетран.Ввоюплантацочередьгруппыбылиразделенынаи

двеподгруппысосложнениямибезтаковых.

Впервуюгруппу

(первуюподгруппу)

вошлиреципиента4 ,которым

МСКТ/МРпроведено

на 4-7 деньпослетрансплантации

,сре

днийприрост

составил 55%±25пациентыбезосложнений)(В.первуюгруппуосложнениями

(вторуюподгруппу)вошлидвациентастромбозом1 стриктурой1 воротной

вены,приростсоставил21%25%.

Вовторуюгрувошлиппуац,иссенты

ледкоторымваниебыло

выполнено

на8 -16суткипослетрансплантации.Изнихвпервуюподгруппувошли2

пациен,приростуко а ставилрыхсреднем78%81%,во

второйподгруппе

былипациента2,уоднизкогоромбозартериирыхсочетался

несостоятельностьюбилиарногоан

астом,котбылаовыполненаромузаоткрыт я

реконстопенапеченочнойруктацияартериибиливняа.Урнстомозе