- •20 Заболевания сосудов легких
- •Распространенность
- •Этиология
- •Патогенез
- •Основные синдромы
- •Клиническая картина
- •Дифференциальный диагноз
- •Течение
- •Газы артериальной крови
- •Рентгенография грудной клетки
- •Вентиляционно- перфузионная сцинтиграфия легких
- •Ангиопульмонография
- •Диагностическая тактика
- •Тактика ведения
- •Профилактика
- •Нетромботические эмболии легочной артерии
- •Легочная гипертензия
- •Хирургическое лечение
- •Клинические испытания
20 Заболевания сосудов легких
С. Рич
Сокращения
ДЛА — давление в легочной артерии
ЛГ — легочная гипертензия
Тромбоэмболия легочной артерии
Общие сведения
Распространенность
ТЭЛА — третий по распространенности вид патологии сердечно-сосудистой системы после ИБС и инсульта. В США ежегодно приходится госпитализировать 300 000 больных с ТЭЛА-умирает 50 000 человек.
За последние 10 лет летальность ТЭЛА не изменилась. Без лечения она составляет 30%, при рано начатой терапии антикоагулянтами — менее 10%
Этиология
Самая частая причина ТЭЛА — тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента. К ТЭЛА предрасполагает ряд общих заболеваний (злокачественные новообразования, СН, ИМ, ДКМП, сепсис, инсульт, эритремия, воспалительные заболевания кишечника, ожирение, нефротический синдром), а также пожилой возраст, прием эстрогенов, длительная неподвижность, появление в крови волчаночного антикоагулянта и синдромы первичной гиперкоагуляции (дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S, дисфибриногенемия, нарушения образования и активации плазминогена). ТЭЛА часто является множественной, в 2/3 случаев — двусторонней. Правое легкое поражается чаще левого, а нижние доли — чаще верхних. У 70% больных с ТЭЛА имеется тромбоз глубоких вен ног. 50% случаев тромбоза глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента осложняются ТЭЛА, тогда как при тромбозе глубоких вен голеней риск ТЭЛА - лишь 1-5%. Тромбоз глубоких вен рук и поверхностный тромбофлебит — относительно редкие причины ТЭЛА
Патогенез
Гипоксемия при ТЭЛА обусловлена сложными механизмами, в том числе — внутрилегочным шунтированием крови и нарушением вентиляционно-перфузионных отношений
Тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии может вызвать резкое повышение ДЛА. Если при этом ПЖ не гипертрофирован, то его функциональных резервов может оказаться недостаточно для обеспечения нормального выброса против резко повышенного сопротивления изгнанию. В подобных случаях возникают острое легочное сердце и правожелудочковая недостаточность, требующие немедленного вмешательства. При исходной гипертрофии ПЖ ударный объем не падает, несмотря на резкое повышение ДЛА. В этом случае ТЭЛА ведет к выраженной ЛГ без правожелудочковой недостаточности. Проявления ТЭЛА зависят от сердечного выброса (что, в свою очередь, определяется степенью обструкции легочной артерии и функциональными резервами ПЖ) и от сопутствующих факторов (болезни легких, дисфункция ЛЖ). Причины осложнений и смерти — тяжелая ЛГ и острая правожелудочковая недостаточность. Тромболизис способствует быстрому снижению ДЛА и исчезновению правожелудочковой недостаточности
Основные синдромы
Инфаркт легкого: плевральные боли, одышка, иногда кровохарканье. Наблюдается почти исключительно при левожелудочковой недостаточности (из-за низкого коллатерального кровотока по бронхиальным артериям).
Острое легочное сердце: внезапная одышка, цианоз, правожелудочковая недостаточность, артериальная гипотония; в тяжелых случаях — обморок, остановка кровообращения. Возникает при тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии, часто — на фоне поражения сердца и легких.
Внезапная одышка без видимых причин. Хроническая ЛГ: одышка, набухание шейных вен, гепатомегалия, асцит, отеки ног. Обычно развивается при множественной ТЭЛА или нерастворившемся тромбе с ретроградным его нарастанием. Реже является следствием единичного нерастворившегося тромба в легочной артерии