8 Шок м.Фрид
Сокращения
РДСВ — респираторный дистресс-синдром взрослых
ПДКВ — положительное давление в конце выдоха
FiO2 — фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси
Определение
Шок — это состояние, при котором доставка кислорода к органам не достаточна для поддержания их функций. Характерные проявления шока — артериальная гипотония, олигурия, психические нарушения, лактацидоз. Кроме того, при шоке наблюдаются симптомы основного заболевания (например рвота с кровью при кровотечении из верхних отделов ЖКТ, крапивница и свистящее дыхание при анафилаксии). Течение шока может осложниться ДВС-синдромом, РДСВ, мезентериальной ишемией, ишемией и нарушением сократимости миокарда, печеночной и почечной недостаточностью. Прогноз зависит от типа шока и его тяжести, от периода времени до начала лечения, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений. В отсутствие лечения шок обычно приводит к смерти. При кардиогенном и септическом шоке, даже если рано начато лечение, летальность превышает 50%.
Классификация
Тип шока |
Патофизиология |
Примеры |
Гемодинамика и данные физикального исследования |
Гиповолемический |
Острая потеря более 20% внутрисосудистой жидкости вследствие кровотечения или обезвоживания |
Желудочно-кишечное кровотечение, диабетический кетоацидоз, панкреатит, тяжелая рвота, профузный понос |
Низкие ЦВД, ДЗЛА и сердечный выброс, высокое ОПСС; набухания шейных вен нет; холодный пот, замедленное наполнение капилляров ногтевого ложа |
Кардиогенный
|
Снижение ударного объема при поражении сердца, включая нарушения сократи мости, недостаточность или обструкцию клапанов, внутрисердечный сброс слева направо, аритмии
|
Острый ИМ, тяжелый миокардит, острая митральная или аортальная недостаточ-ность, тяжелый аорталь-ный стеноз, тромбоз протезированного клапана, разрыв межжелу-дочковой перегородки, свободной стенки ЛЖ, тампонада сердца |
Высокие ЦВД и ДЗЛА, низкий сердечный выброс, высокое ОПСС; набухание шейных вен, холодный пот, замедленное наполнение капилляров ногтевого ложа; возможны отек легких, боль в груди и шум в сердце |
Обструктивный
|
Снижение ударного объема вследствие нарушения наполнения или опорожнения желудочков вне сердечного происхождения
|
ТЭЛА, напряженный пневмоторакс
|
Высокие или низкие ЦВД и ДЗЛА, низкий сердечный выброс, высокое ОПСС; часто — набухание шейных вен, холодный пот, замедленное наполнение капилляров ногтевого ложа, иногда — отек легких |
Перераспределительный
|
Значительное снижение ОПСС с перераспределением внутрисосудистого объема вследствие повышения проницаемости капилляров или артериовенозного сброса |
Острая надпочечниковая недостаточность, анафилаксия, сепсис, нейрогенный шок, токсический шок
|
Низкие ЦВД и ДЗЛА, повышенный сердечный выброс, низкое ОПСС; набухания шейных вен нет, конечности теплые, наполнение капилляров ногтевого ложа нормальное |
Принципы диагностики и лечения
Общие противошоковые мероприятия
Проходимость дыхательных путей |
Для поддержания проходимости дыхательных путей (например при отеке или травме гортани) и в случае показаний к ИВЛ (см. ниже) необходима интубация трахеи. Ее производят также при высоком риске аспирации содержимого желудка (например при нарушениях сознания или обильной рвоте с кровью). При травме, когда нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника, накладывают воротниковую шину и выполняют назотрахеальную интубацию; разгибать шею в подобных случаях нельзя, так как это может вызвать повреждение спинного мозга |
Дыхание |
Во всех случаях показана ингаляция кислорода. Показания к ИВЛ: частота дыхания > 30 мин-1, участие в дыхательном акте дополнительной мускулатуры, р02 < 40 мм рт. ст., тяжелый респираторный ацидоз. При кардиогенном шоке ИВЛ показана даже в отсутствие перечисленных нарушений: ИВЛ снижает затраты энергии на работу дыхательных мышц (а, следовательно, и потребление миокардом кислорода), что может привести к значительному улучшению функции ЛЖ |
Кровообращение |
Необходимо установить по крайней мере два венозных катетера (16 G или еще большего калибра). Если нет аускультативных признаков отека легких, вводят инфузионные растворы (солевые и коллоидные) и препараты крови, а также вазопрессорные средства (дофамин, 10—20 мкг/кг/мин, или норадреналин, 2—20 мкг/мин). При стойкой артериальной гипотонии используют противошоковый костюм (см. с. 267); это помогает стабилизировать состояние до принятия радикальных мер. При отеке легких характер противошоковых мероприятий зависит от причин шока и параметров гемодинамики: • АДс < 60 мм рт. ст.: норадреналин, 0,5—30 мкг/мин в/в, и/или дофамин, 10—20 мкг/кг/мин в/в. После повышения АДс до 70— 80 мм рт. ст. начинают инфузию добутамина, 5—20 мкг/кг/мин в/в, прекращают введение норадреналина, по возможности уменьшают дозу дофамина до «почечной» (2—4 мкг/кг/мин); • ишемия миокарда: экстренная внутриаортальная баллонная контрпульсация, катетеризация сердца и КАГ (с целью определения степени поражения коронарных артерий и исключения разрыва межжелудочковой перегородки или стенки ЛЖ, острой митральной недостаточности, расслаивания аорты). В ряде случаев выполняют БКА или КШ. Если ишемия не поддается лечению и сопровождается шоком или тяжелой левожелудочковой недостаточностью, показана трансплантация сердца; |
|
• тяжелый клапанный стеноз или недостаточность: экстренная катетеризация сердца, КАГ и баллонная вальвулопластика, протезирование клапана или пластика. При митральной недостаточности и аортальном стенозе часто эффективна внутриаортальная баллонная контрпульсация; при умеренной или тяжелой аортальной недостаточности она противопоказана (увеличивает степень регургитации). Одновременно с перечисленными мерами необходимо проводить коррекцию ацидоза, гипоксемии и гипотермии (эти состояния ослабляют действие инотропных и вазопрессорных средств). Если больной получал - адреноблокаторы, положительный инотропный эффект может быть достигнут применением глюкагона (5—10 мг в/в струйно, поддерживающая доза 2—5 мг/ч), обладающего неадренергическим механизмом действия. Если больной получал антагонисты кальция и сохраняется артериальная гипотония, то улучшение функции ЛЖ может быть достигнуто введением 10% хлорида кальция (5—10 мл в/в в течение 5—10 мин). Аритмии: см. гл. 6, 7 |
Цели лечения |
Насыщение гемоглобина кислородом > 90%. АДсредн > 60 мм рт. ст. Диурез > 20 мл/ч. Психический статус: ясное сознание, ориентация в обстановке и во времени. Устранение лактацидоза и кетоацидоза, рН крови 7,3—7,5. Температура тела > 35°С |
Мониторинг |
Внутриартериальная регистрация АД. Установка мочевого катетера для контроля за диурезом. Мониторинг ЦВД, давления в легочной артерии, ДЗЛА, сердечного выброса, ЛСС, ОПСС, насыщения смешанной венозной и артериальной крови кислородом (с помощью катетера, позволяющего выполнять термодилюцию и измерять насыщение крови кислородом) |
Коррекция сопутствующих состояний |
Взять 30 мл крови для экстренного анализа, исследовать газы артериальной крови. Проводить лечение перечисленных ниже состояний, даже если они не установлены твердо, но высоковероятны: • гипогликемия: тиамин, 100 мг в/м (для профилактики энцефалопатии Вернике), с последующим в/в введением 50 мл 50% глюкозы; • надпочечниковая недостаточность или стероидная зависимость: гидрокортизон, 100—200 мг в/в каждые 4—6 ч (см. с. 285); • передозировка наркотических анальгегиков (например морфина, петидина): налоксон, 0,4—2,0 мг в/в каждые 5 мин до пробуждения или общей дозы 10 мг. Поскольку T1/2 налоксона (1 ч) короче, чем многих наркотиков, интоксикация может возобновляться; в подобных случаях налоксон вводят повторно. Налоксон можно вводить в/в, в/м, п/к и эндотрахеально; • передозировка бензодиазепинов (например диазепама, хлордиазепоксида): флумазенил, 0,2 мг в/в каждые 5—10 мин до пробуждения или общей дозы 3 мг за 1 ч. Поскольку Т1/2 флу-мазенила (1 ч) короче, чем многих бензодиазепинов, интоксикация может возобновляться; в подобных случаях флумазенил вводят повторно; • передозировка лекарственных препаратов, отравления: удаление токсического вещества (промывание желудка, промывание кишечника, прием активированного угля и/или гемодиализ в зависимости от вида отравления), введение антидотов (см. с. 289). Необходимо связаться с центром отравлений; |
|
• гипотермия: если температура тела (измеряемая ректальным датчиком) ниже 35°С, необходимо укутать больного и ввести в/в подогретый 0,9% NaCl (37—40°С). При длительной и тяжелой гипотермии проводят промывание желудка и брюшной полости теплыми растворами, а также переливание крови; • эпилептические припадки: диазепам, 0,1—0,2 мг/кг в/в со скоростью 1—2 мг/мин, иногда — повторно. Диазепам угнетает дыхательный центр, поэтому нужно быть готовым к интубации трахеи и ИВЛ. После прекращения припадка назначают фенитоин и/или фенобарбитал для профилактики рецидивов |
Первоочередные мероприятия и дифференциальный диагноз при шоке
Определение этиологии шока в отсутствие травмы
Дополнительные условия |
Наиболее информативные исследования |
Причины |
Все больные |
ЭКГ |
Ишемия и ИМ (см. гл. 4). Нарушения сердечного ритма и проводимости (см. гл. 6) |
Набухание шейных вен или отек легких ишемия миокарда
ишемии миокарда нет |
Катетеризация сердца, КАГ |
Острый ИМ и его осложнения (острая митральная недостаточность, разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв сердца) (см, гл. 4). Инфаркт ПЖ (см. с. 278). Расслаивающая аневризма аорты (см. с.522) |
ЭхоКГ |
Острая клапанная обструкция или недостаточность (см. гл. 10). Тампонада сердца (см. с. 486). Криз при ГКМП (для подтверждения — катетеризация сердца, см. с. 279). Тяжелая СН, ДКМП, миокардит (для подтверждения — биопсия миокарда). ТЭЛА (для подтверждения — ангиопульмонография, см. с. 542). Расслаивающая аневризма аорты (для подтверждения — чреспищеводная ЭхоКГ, КТ или аортография, см. с. 523). Констриктивный перикардит (для подтверждения — катетеризация сердца, см.с.488) |
|
Прикроватная рентгенография грудной клетки |
Напряженный пневмоторакс (см. с. 284). ТЭЛА: локальное обеднение легочного рисунка (подтверждается ангиопульмонографией, см. с. 542). Расслаивание аорты: расширение средостения; расстояние между кальцифицированной интимой и краем адвентиции более 1 см (подтверждается чреспищеводной ЭхоКГ, КТ или аортографией, см.с. 523) |
|
Аускультативных признаков отека легких нет, вены шеи не набухшие |
Назогастральный зонд,анализ кала на скрытую кровь |
Желудочно-кишечное кровотечение (эндоскопия или ангиография для определения источника) |
Общий анализ крови,посев крови, мочи, мокроты, спинномозговой жидкости, отделяемого раны |
Сепсис: лихорадка и лейкоцитоз могут отсутствовать, особенно у пожилых или ослабленных больных, при почечной недостаточности. При подозрении на инфекционный эндокардит — ЭхоКГ (см. с. 287) |
|
Глюкоза плазмы, электролиты, общий анализ мочи |
Диабетический кетоацидоз (см. с. 272). Острая надпочечниковая недостаточность — проба с кортикотропином (см. с.285) |
|
Активность печеночных ферментов, амилазы |
Панкреатит (см. с. 274) |
|
Определение уровня лекарственных препаратов в крови |
Передозировка лекарственных препаратов и отравления (см. с.289) |
|
Исследование функции щитовидной железы |
Тиреотоксический криз (при СН с повышенным сердечным выбросом возможны набухание шейных вен и отек легких). Тяжелый гипотиреоз |
|
Несмотря на обследование, диагноз неясен
|
КТ |
Разрыв аневризмы брюшной аорты (см. с. 519). Расслаивание аорты (см. с. 522). Забрюшинное кровотечение или абсцесс. Внутритазовый абсцесс |
Проба с кортико-тропином |
Острая надпочечниковая недостаточность (см. с.285) |
|
Диагностическая пункция заднего свода влагалища |
Внематочная беременность |
|
Признаки кишечной непроходимости при рентгенографии в динамике, доскообразный живот |
Непроходимость или перфорация кишечника
|
|
Катетеризация сердца |
Констриктивный перикардит (см. с.488) |
|
Консультация невропатолога |
Нейрогенный шок (например при синдроме Гийена—Барре, см. с. 289) |
|
Некоторые важные дополнительные указания
|
Шок может быть обусловлен одновременно несколькими причинами, так как по мере его прогрессирования могут появляться новые патогенетические факторы: например при желудочно-кишечном кровотечении (гиповолемический шок) может развиться ИМ (кардиогенный шок); при септическом шоке, приводящем к острой надпочечниковой недостаточности (перераспределительный шок) может возникнуть острый эрозивный гастрит с кровотечением (гиповолемический шок). В связи с этим при шоке необходимо подробно ознакомиться с анамнезом, провести физикальное и лабораторное исследование, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки. Даже при очевидной причине шока следует исключить: • сепсис; • желудочно-кишечное кровотечение; • ишемию миокарда, нарушения ритма и проводимости; • надпочечниковую недостаточность, усугубляющую шок; • передозировку лекарственных препаратов. Следует быть готовым к развитию осложнений, к числу которых относятся: • лактацидоз; • ишемия миокарда; • нарушения ритма и проводимости (необходим постоянный мониторинг ЭКГ); |
|
|
• нарушение функции печени; • ДВС- синдром; • эрозивный гастрит с кровотечением; • надпочечниковая недостаточность; • сепсис; • почечная недостаточность; • РДСВ |