4 курс / Дерматовенерология / Карта клиента DermaSkill 2
.0.pdfКарта клиента
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________________________________________________________________
Контактные данные ______________________________________________________________________________________________________
Тип кожи
Нормальная Сухая Жирная Комбинированная
Состояние кожи лица
Проблемная |
Чувствительная |
Обезвоженная |
Купероз |
Кератоз |
Пигментация |
Комедоны |
Акне |
Постакне |
Птоз |
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Акне и его формы
Отсутствует
1 степень – легкая (на коже присутствуют белые (милиумы) и черные (комедоны) угри, папулы и пустулы – единичные)
2 степень – средняя (есть папулы и пустулы, больше всего на лице)
3 степень – умерено-тяжелая (есть множество папул и пустул, единичные глубоко расположенные узлы – подкожные прыщи, акне распространяется на грудь и спину)
4 степень – тяжелая (есть множество крупных болезненных пустул, подкожных узелков и кист)
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Фототип по Фитцпатрику
I (кельтский). Кожа молочно-белая, нежная, прозрачная, часто с веснушками. Волосы рыжие или очень светлые. Глаза зеленые или голубые
II (нордический). Кожа светлая, немного темнее чем в первом типе, веснушек нет совсем или очень мало. Волосы светлые, светло-русые или каштановые (разные коричневые оттенки). Глаза голубые, серые или зеленоватые.
Подпись клиента ____________________________/____________________________________/ |
@DermaSkill |
III (средне-европейский). Карие или серые глаза, волосы темно русые или каштановые (разные коричневые оттенки), глаза карие или серые. Кожа слегка смуглая, светло-коричневая, без веснушек.
IV (средиземноморский). Яркие карие глаза, темные волосы, смуглая, оливковая кожа без веснушек.
V (индонезийский). Очень смуглая, темно-коричневая кожа, волосы черные, глаза темные.
VI (афроамериканский). Очень темная кожа, черные волосы и глаза.
Типы старения кожи
Усталый |
Мелкоморщинистый |
Деформационный |
Мускульный |
Комбинированный |
Фотостарение |
Домашний уход
Демакияж ________________________________________________________________________________________________________________
Очищение ________________________________________________________________________________________________________________
Тонизация ________________________________________________________________________________________________________________
Увлажнение ______________________________________________________________________________________________________________
Питание __________________________________________________________________________________________________________________
Экспресс-уход ___________________________________________________________________________________________________________
Состояние здоровья
Хронические заболевания
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесенные травмы, операции
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергоанамнез
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Менструация
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Принимаемые препараты (витамины, БАДы, лекарства, контрацептивы)
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись клиента ____________________________/____________________________________/ |
@DermaSkill |
Возможные противопоказания
Эпилепсия |
Сахарный диабет (инсулин-зависимая) |
Беременность |
Гепатит |
Психические расстройства |
Лактация |
СПИД |
Острые воспалительные заболевания |
Келоидные рубцы |
ВИЧ |
Период менструального цикла |
Герпес |
Дерматиты |
Металлические импланты |
ОРВИ |
Прием ретиноидов |
Аутоимунные заболевания |
Онкологические |
|
|
заболевания |
|
Низкая свертываемость крови (гемофилия) |
|
Салонный уход
Проводимые ранее процедуры и манипуляции
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Инъекционные и хирургические вмешательства
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Заметки
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись клиента ____________________________/____________________________________/ |
@DermaSkill |
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
_______________________________________________________________
наименование процедуры
Я, _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество полностью
«______» ______________ ________ года рождения доверяю проведение процедуры специалисту
______________________________________________________________________________________________________________________________ ______
фамилия, имя, отчество полностью
Специалистподробноознакомилменяспоказаниямикпроведению процедурыиходом самойпроцедуры. Мне рассказали, ия понял(-а), что представляет собой процедура. Информация специалистом была подана понятно и доступно.
Ясообщил(-а) точные данные освоем физическом ипсихическом здоровье, проведенных мне ранее процедурах, иприменявшихсявэтих процедурах препаратах и других методов врачебных, косметологических, косметических вмешательств, а также о принимаемых мною лекарственных и иных препаратов для поддержания здоровья.
Кроме того, я сообщил(-а) обо всех имевших место случаях аллергических или необычных реакций на медикаментозные препараты, анестетики, пищевые продукты, предметы бытовой химии, косметические и другие средства.
Мое внимание было обращено на то, что после проведения процедуры могут появиться временные реакции, типичные для самой процедуры.
Япроинформирован(-а) о побочных действиях процедуры и необходимости соблюдения всех рекомендаций, а также о порядке моих действий и необходимости информирования специалиста обо всех не типичных случаях реакции моего организма после проведения процедуры.
Яполучила памятку манипуляций после процедуры.
Японимаю, что для достижения желаемого результата, возможно, необходимо пройти курс процедур с соблюдением протокола ухода после процедуры. Количество процедур и выбор препаратов, в том числе составление программы определяет специалист после консультации.
Меняпроинформировали опротивопоказаниях кпроцедуре исвоейподписью яподтверждаю, чтоданных противопоказаний уменяне имеется, либо я умышленно скрыл(-а) их.
Японимаю назначение данного документа и подтверждаю свое согласие на процедуру своей подписью.
«___»_________20____ г.
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Подпись клиента ____________________________/____________________________________/ |
@DermaSkill |
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ ПРЕПАРАТОМ БОТУЛИНИЧЕСКОГО ТОКСИНА ТИПА А
_______________________________________________________________
наименование препарата
Я, ________________________________________________________________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество полностью
«______» ______________ ________ года рождения доверяю проведение процедуры специалисту
______________________________________________________________________________________________________________________________ ______
фамилия, имя, отчество полностью
Я ознакомлен(а) со списком противопоказаний для проведения процедуры препаратом БТА.
Общие противопоказания:
•Доказанная гиперчувствительность к любому компоненту препарата
•Воспалительный процесс в месте предполагаемых инъекций
•Острая фаза воспалительных заболеваний
•Беременность и лактация
•Возраст до 18 лет
•Миастения gravis или синдром Ламберта-Итона Препарат Б
БТА необходимо с осторожностью использовать при:
•Гравитационном птозе
•Склонностью к отекам
•Грыжах верхних и нижних век
Я ознакомлен(а) с побочными проявлениями процедуры препаратом БТА.
•Местные реакции: птоз, отеки, экхимозы, боли и раздражение в месте инъекции, которые проходят самостоятельно в течение нескольких дней
•Реакции со стороны нервной системы: парастезии, головные боли
•Реакции со стороны опорно-двигательного аппарата: мышечная слабость
•Реакция со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота
Частота побочных реакций составляет 1–10 %. Я предупрежден(а), что если какое-либо из нежелательных явлений становится более выраженным или проявляется побочный эффект, не перечисленный в списке, то следует немедленно обратиться к своему специалисту.
Я предупрежден(а), что при одновременном применении БТА и аминогликозидов, курареподобных препаратов происходит потенциирование, а при одновременном применении тетрациклинов ослабление или отсутствие эффекта. При проведении процедуры с применением БТА клинический эффект длится 3,5–4 месяца и более. Мне были даны послепроцедурные рекомендации и объяснено, что в случае нарушения режима могут проявляться побочные эффекты или привести к ослаблению или отсутствию клинического результата.
Рекомендации до и после процедуры:
•Не принимать горизонтальное положение в течение 4 часов после процедуры
•Не массировать и не прогревать область инъекции
•Совершать активные мимические движения в течение 20–30 минут
•Ограничить посещение сауны, бани накануне процедуры и в течение 2–3 дней после
•В день процедуры рекомендуется не употреблять алкоголь
Мне разъяснено: в доступной для меня форме цели, методы вмешательства, связанный с ними риск, возможные альтернативные варианты процедур, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания услуги. Я согласен(на) на фотосъемку и видеосъемку до и после процедуры препаратом БТА с целью оценки результатов проведенной терапии. Подтверждаю, что вся информация по БТА.
Общая доза БТА _______ ед.
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
«___»_________20____ г.
Подпись клиента ____________________________/____________________________________/ |
@DermaSkill |
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ ФИЛЛЕРОМ С ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТОЙ
_______________________________________________________________
наименование препарата
Я, ________________________________________________________________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество полностью
«______» ______________ ________ года рождения доверяю проведение процедуры специалисту
______________________________________________________________________________________________________________________________ ______
фамилия, имя, отчество полностью
Немедленная реакция организма на введение биодеградируемых материалов может включать: гематомы, умеренный отек,
гиперемию и болезненность в области инъекции в течение 24-72 часов.
При использовании материалов на основе гиалуроновой кислоты редко можно наблюдать формирование синеватого оттенка кожи над имплантатом через 2 недели после инъекции (самопроизвольно исчезает).
Возможна индивидуальная гиперчувствительность на введенный материал (встречается в 0,002%-10% случаев, в зависимости от природы имплантата). Это периодические рецидивирующие покраснения, отеки над и вокруг места введения, которые провоцируются менструацией, пребыванием на солнце, переохлаждением или приемом некоторых лекарственных препаратов. Гранулематозная реакция встречается редко, абсцессы – в 0,002%-0,004% случаев.
При внутрикожном введении материалов длительного действия возможна отдаленная реакция тканей, связанная с деструкцией и миграцией материала. Развитие гранулем и формирование очага хронического воспаления отмечается спустя 6-12 месяцев после процедур, а иногда и в течение 2-10 лет.
Среди осложнений следует отдельно выделить те, которые связаны с невыполнением рекомендаций специалиста. Сюда относятся: инфицирование области имплантации при несоблюдении личной гигиены, пигментация кожи над имплантатом в случае избыточной инсоляции в солярии или на солнце сразу после процедуры, воспаление, спровоцированное посещением бани, сауны, проведением физиопроцедур сразу после инъекции.
Яосознаю, что возможны болевые ощущения во время процедуры – жжения, рези, покалывания, онемения, распирания, другие неприятные ощущения, а также реакции на процедуру в виде временной отечности, образование гематомы, синяков, гиперемии, аллергических реакций.
Япланирую свои дела после процедуры с учетом возможных реакций (покраснение, отечность, образование синяков, а также индивидуальных реакций на самочувствие).
Мне предоставлена возможность задать любые вопросы относительно запланированных процедур, альтернативных форм лечения, риска и опасности для здоровья, связанных с проведением предстоящей процедуры.
Мне достаточно полученной информации, чтобы дать данное информированное и осознанное согласие на проведение процедуры контурной пластики.
Ядаю согласие на фотографирование, понимая, что эти фотографии останутся собственностью специалиста и могут использоваться им в рекламных целях. Мне разъяснено, что при любом последующем использовании данных фотографий мое имя не будет упомянуто.
Яподтверждаю, что данный документ был мной прочитан и мне разъяснен и его содержание мне понятно. Памятка о рекомендуемом поведении в послепроцедурный период мной получена, прочитана, мне разъяснена и понятна.
Яполучила рекомендации после контурной пластики.
Япредупреждена, что противопоказаниями для контурной пластики являются:
•плохая свертываемость крови,
•сахарный диабет,
•склонность к образованию келлоидных рубцов,
•простуда, повышенная температура тела,
•онкология в стадии обострения,
•кожные заболевания в стадии обострения,
•герпес в активной форме,
•СПИД, гепатит,
•менструация во время процедуры,
•беременность, кормление грудью,
•психические расстройства, эпилепсия,
•повышенное артериальное давление,
•алкогольное опьянение, а также прием алкоголя за несколько дней до и после процедуры,
Кроме этого, могут быть выявлены другие индивидуальные медицинские противопоказания, этот вопрос рекомендуется решать со своим лечащим врачом в поликлинике.
Японимаю, что перечисленные, а также не упомянутые здесь возможные противопоказания могут повлечь осложнения и привести
кдополнительным хирургическим, лечебным, диагностическим процедурам, что может потребовать от меня денежных и временных затрат,
возможного освобождения от работы и специалист не несет ответственности в случае возникновения осложнений, если я не сообщила или не знала о своих противопоказаниях, но дала свое согласие на процедуру.
Я ознакомлен(а) с планом введения геля, особенностями восстановительного периода, возможными осложнениями, полностью осознаю содержание и назначение данного документа, даю свое согласие на введение геля ________________________ обязуюсь выполнять все рекомендации специалиста.
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
«___»________20 ___ г.
Подпись клиента ____________________________/____________________________________/ |
@DermaSkill |
Лист посещений клиента
Дата |
Процедура |
Комментарии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись клиента ____________________________/____________________________________/ |
@DermaSkill |
Подпись клиента ____________________________/____________________________________/ |
@DermaSkill |
Подпись клиента ____________________________/____________________________________/ |
@DermaSkill |
Подпись клиента ____________________________/____________________________________/ |
@DermaSkill |