6 курс / Гастроэнтерология / МЕТОДИКА_РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО_ИССЛЕДОВАНИЯ_ТОНКОЙ_КИШКИ
.pdf
|
Рис. 121. Прицельная рент |
|||||||
|
генограмма |
|
двенадцати |
|||||
|
перстной |
кишки. В обла |
||||||
|
сти |
нижнего |
изгиба |
опре |
||||
|
деляется |
дефект |
рельефа |
|||||
|
округлой |
формы |
с изъяз |
|||||
|
влением в центре — экзо- |
|||||||
|
фитный рак. |
|
|
|
|
|||
|
скопически |
|
различают |
|||||
|
экзофитную, |
|
|
инфиль- |
||||
|
тративиую |
и язвенную |
||||||
|
формы рака. |
|
|
|
|
|||
|
|
При |
стандартном |
|||||
|
контрастном |
|
рентгено |
|||||
|
логическом |
|
исследова |
|||||
|
нии |
желудка |
и |
двенад |
||||
|
цатиперстной кишки оп |
|||||||
|
ределяется краевой или |
|||||||
|
центральный дефект на |
|||||||
|
полнения |
с |
ровными |
|||||
|
четкими или неровными |
|||||||
|
нечеткими |
контурами, |
||||||
|
протяженность которого |
|||||||
|
обычно |
не |
превышает |
|||||
5—7 см |
(рис. 121, 122). Рельеф слизистой |
оболочки |
в |
об |
||||
ласти |
дефекта наполнения атипичный, |
является |
|
отображе |
нием макроскопической поверхности опухоли. Атипизм рельефа внутренней поверхности более выражен при экзофитных опухо лях. Часто выявляется депо бариевой взвеси — признак изъязвле ния. В редких случаях наблюдается симптом перевернутой трой ки — симптом Фростберга. Соответственно описанному выше де фекту наполнения часто пальпируется уплотнение. Выше дефекта наполнения развивается более или менее выраженное супрастенотическое расширение, нередко переходящее на желудок. В далеко зашедших стадиях течения рака может развиться недостаточность сфинктера Одди и отмечаются затекание контрастного вещества в желчные пути, развернутость подковы двенадцатиперстной киш ки, инфильтрация стенок аптрального отдела желудка и его сме щение. Все описанные симптомы легко выявляются при больших размерах опухоли.
Многие авторы придают большое значение гипотонической дуоденографии в диагностике панкреатодуоденального рака. Наше мнение по поводу разрешающей способности методики полностью совпадает с точкой зрения Н. Н. Артемьевой, Bourn и Howe (цит. по Cohn J., 1976; S. Ariyama и соавт., 1977), которые считают, что она является точным методом диагностики далеко зашедших опухолей поджелудочной железы. Н. Polland (1975) приводит весьма обнадеживающие результаты применения селективной аб-
300
Рис. 122. Прицельная рентгенограмма две надцатиперстной кишки. Циркулярное сужение нисходящего отдела с ровными контурами и изъязвле нием по наружному контуру при инфильтративном раке.
доминальной ангиографии, считая, что по ангиографической кар тине у 95% больных можно установить диагноз рака. По мнению К. Olson (1971), ангиография позволяет дифференцировать рак двенадцатиперстной кишки от рака поджелудочной железы. В то же время М. Brumo и Н. Fein (1970) полагают, что гипотониче ская дуоденография и абдоминальная ангиография помогает уточ нению диагноза, но не заменяет обычного рентгенологического исследования. По мнению Shiff и соавт. (1973), ангиография име ет небольшую ценность при подозрении на рак поджелудочной железы.
Б последнее десятилетие широкие возможности уточненной диагностики опухолей панкреатодуоденальной зоны открылись в связи с применением дуоденофиброскопии для проведения биоп сий [Логинов А. С, Васильев Ю. В., 1972; Robins A. et al., 1973; Cohn J., 1976, и др.] и ретроградной холангиопанкреатографии [Васильев Ю. В., 1973; Gmelin E. et al., 1981; Ariyama W. et al., 1977, и др.]. По мнению W. Appel и соавт. (1984), компьютерную томографию и эхографию целесообразно применять для выявле ния регионарных метастазов и метастатического поражения пече-
301
Рис. 123. Прицельная рентгенограмма двенадцатиперстной кишки. Неравно мерное циркулярное сужение кишки с неровными контурами. Кольцо раз вернуто. Панкреонекроз.
ни. По данным А. А. Шалимова и соавт. (1978), применение комплексного метода диагностики злокачественных опухолей панкреатодуоденальной зоны позволило у 97,3% больных установить правильный диагноз. Панкреатодуоденальный рак необходимо дифференцировать от постбульбарных язв, кист и доброкачест венных опухолей поджелудочной железы, панкреатита, болезни Крона, туберкулеза, кольцевидной поджелудочной железы.
Трудно, а подчас и невозможно провести дифференциальную диагностику панкреатита и панкреатодуоденального рака. При клиническом и рентгенологическом исследовании органов верхне го этажа пищеварительного тракта, включая гипотоническую дуоденографию, обычно не удается получить данные, необходимые для установления правильного диагноза (рис. 123). Большей раз решающей способностью обладают ангиография, дуоденофиброскопия с биопсией и ретроградная холангиопанкреатография, с помощью которых выявляют симптомы, характерные для добро качественного или злокачественного процесса.
Кольцевидная поджелудочная железа встречается редко. У больных обычно отмечается длительный анамнез заболевания. При рентгенологическом исследовании выявляется циркулярное сужение с ровными и четкими контурами небольшой протяжен ности и сохраненным рельефом слизистой оболочки в области сужения.
302
Рис. 124. Прицельная рентгенограмма верх них петель тощей кишки. Циркулярное сужение просвета кишки с неровными контурами. Нижележащие петли кишки смещены — симптом пустоты при раке.
Рак тощей и подвздошной кишки. Рак этой локализации со ставляет 0,5% всех злокачественных опухолей желудочно-кишеч ного тракта [Атанасян Л. А., Юдин И. Ю., 1979]. Злокачествен ные опухоли донкой кишки и ее брыжейки составляют 0,02% злокачественных опухолей всех локализаций, 0,5%) опухолей же- лудочно-кишечного тракта и 8% опухолей кишечника [Тел ков В. П., 1977]. Редкое поражение тонкой кишки злокачествен ными опухолями объясняется физиологическими и биологически ми особенностями этого отдела желудочно-кишечного тракта: высокой переваривающей способностью, жидкой консистенцией пищевых масс с щелочной реакцией, быстрым их продвижением; в связи с этим уменьшается интенсивность воздействия канцеро генов, принимаемых с пищей, и создается невосприимчивость к развитию злокачественных опухолей. Имеет также значение позд няя закладка тонкой кишки в эмбриональном периоде. Наиболее частой локализацией злокачественных опухолей является началь ный отдел тощей и терминальный отдел подвздошной кишки. Среди различных патологоанатомических форм (экзофитная, инфильтративная, язвенная, полипоподобная) наиболее часто встре чается инфильтративная, изъязвления могут наблюдаться при всех формах. Наиболее частой гистологической формой является аденокарцинома.
303
Рак тонкой кишки длительное время протекает бессимптомно, нередко только пальпируемое образование приводит больного к врачу; могут отмечаться кишечные кровотечения, явления непро ходимости обычно развиваются в терминальных стадиях заболе вания.
Рентгенологическая картина характеризуется дефектом напол нения небольшой протяженности с неровными, а нередко и нечет кими контурами, атипичным рельефом внутренней поверхности, ригидными стенками и депо бариевой взвеси. Соответственно опи санному дефекту пальпируется уплотнение. Супрастенотическое расширение длительное время отсутствует (рис. 124). Несмотря на редкость рака тонкой кишки, трудностей в дифференциальной диагностике обычно не возникает. В литературе [Fischel R., Dermer R., 1975] встречаются описания множественных раков тонкой кишки.
МЕТАСТАЗЫ РАКА В ТОНКОЙ КИШКЕ
Метастатическое поражение кишки может наблюдаться при мелаиоме, первичном раке желудка, поджелудочной железы, яични ков, молочной железы, легких, почек, толстой кишки и др. [Струч ков В. И., Григорян А. В., 1964; Шнигер Н. У., Назаренко Т. Н., 1981; Marshak R., Lindner A., 1976, и др.]. Распространение мета стазов происходит гематогенным, лимфогенным и имплантационным путем. В распространении метастазов немаловажное значение имеет асцит. Кровотечение может быть первым проявлением ме тастатического поражения. Наблюдаются боли, понос, запор, а в далеко зашедших стадиях — раковая интоксикация. Рентгеноло гическая семиотика зависит от первичной опухоли и закономер ности метастазирования [Marshak R., Lindner A., 1976]. В связи с этим авторы различают единичные и множественные метастазы, поражающие первично стенку тонкой кишки; первичное пораже ние брыжейки с поражением прилежащей стенки кишки или без него; множественные узлы метастазов тонкой кишки и брыжей ки, часто сопровождающиеся асцитом. При первичном поражении метастатическим процессом тонкой кишки чаще встречаются оди ночные и множественные краевые дефекты наполнения по бры жеечному краю кишки за счет подслизистых опухолей, растущих в просвет кишки. В других случаях могут наблюдаться централь ные дефекты наполнения, подобные дефекту при любой другой подслизистой опухоли. Дальнейший рост метастатических опухо лей может привести к развитию неравномерного сужения и час тичной закупорке просвета кишки. По мере роста метастатическая опухоль может распространяться на брыжейку. При обширном некрозе опухоли определяется неправильной формы изъязвление и картина напоминает таковую при первичной карциноме.
При первичном поражении метастатическим процессом бры жейки отмечается сглаженность брыжеечного контура кишки, од-
304
нако этот симптом неспецифичен и может наблюдаться при лю бой забрюшинной опухоли. По мере инфильтрации стенки кишки возникают краевой или циркулярный дефект наполнения и фик сация пораженного сегмента. Пораженный участок кишки упло щается или выпячивается в просвет. Изъязвление при этой фор ме метастазов не наблюдается. Обтурация просвета кишки может возникать за счет фиксации петель.
Для поражения брыжейки и кишки метастатическим процес сом характерна большая протяженность патологического процес са с чередованием эксцентрических и концентрических сужений, расширенными складками слизистой оболочки в местах сужений. При наличии метастазов в брыжейке соответствующий сегмент кишки укорачивается, стенки его становятся ригидными и утол щенными. Укорочение брыжейки приводит к сближению и фик сации многочисленных петель, напоминающих сборки. В резуль тате обширного поражения развивается асцит. Характерным симп томом является вздутие кишечных петель. В некоторых случаях в метастатических опухолях могут обнаруживаться мелкие и круп ные кальцификаты. Одиночный метастаз невозможно дифферен цировать от первичной опухоли.