4 курс / Акушерство и гинекология / Патология_влагалища_и_шейки_матки_Краснопольский
.pdfПАТОЛОГИЯ
ВЛАГАЛИЩА И ШЕЙКИ МАТКИ
под редакцией В.И. Краснопольского
Москва "Медицина"
ББК 57.1 П20
УДК 618.146. +618.15
|
А втор ы: |
Ре ц е н з е нт: |
проф. ка федры аку |
шерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова
ред. Красно П20 польского. - М.: Медицина, 1997. - 272 с.: ил.
5-225-02805-5
В юнографии рассмотрены особенности патологии влагалища и шейки матки, представлены новые сведения о патогенезе, диагностике и лечении с исrюл ,зованием совре 1енных, в том числе впервые разработанных и ап робированных консервативных и хирургических методов.
Для гинекологов, онкологов, патоморфологов.
© Коллектив авторов, 1997
ВВЕДЕНИЕ
Заболевания нижнего отдела полового тракта - довольно часто |
||
встречающаяся патология женского организма. Их значение в |
||
настоящее время трудно переоценить в силу ряда объективно |
||
складывающихся обстоятельств. Возросли частота и разнообра |
||
зие заболеваний, передающихся половым путем, их современ |
||
ная диагностика и лечение претерпели существенные измене |
||
ния, а проблема профилактики этих процессов и связанных с |
||
ними диспла:шй явилась предметом обсуждения на последних |
||
акушерско-гннекологических конгрессах. По-прежнему недо |
||
статочно освещенными |
литературе остаются вопросы несосто |
|
ятельности и повреждений тазовой диафрагмы и связанные с |
||
этим проблемы опущения и выпадения женских половых орга |
||
нов, частичного и полного недержания мочи при напряжении, |
||
дисфункции тазовых органов. |
Значительный раздел представ |
|
ленной монографии занимает патология шейки матки. К настоя |
||
щему времени, несмотря на развитие специализированного при |
||
ема больных с патологией шейки матки, на широкое примене |
||
ние кольпоскопии, мы не смогли достичь сколько-нибудь замет |
||
ного позитивного сдвига |
снижении частоты диспластических и |
|
злокачественных процессов. Более того, страны СНГ стали, по |
||
жалуй, единственными |
мире, где многие врачи-гинекологи не |
|
владеют методом кольпоскопии и относят его к так называемым |
||
специальным методам исследования. |
||
Кроме того, нуждаются |
конкретных рекомендациях боль |
ные с аномалиями развития наружных половых органов, в пер вую очередь с аплазиями влагалища. Важно постоянно повы шать квалификацию врачей-специалистов по основным вопро сам диагностики и организации врачебной помощи больным го нореей, сифилисом, СПИДом.
Принципи: льным отличием данной монографии является систематизация современных данных, полученных самими авто рами, а также материалы отечественных и зарубежных специа листов по диагностике и оптимизации консервативного и хирур гического лечения наиболее распространенных гинекологичес ких заболеваний.
Представленные в монографии новые технологии консерватив ном и хирургическом лечении помогут практическим врачам ус пешном ведении больных с патологией влагалища и шейки матки.
Член-корреспондент РАМН, профессор
з
Гла ва 1
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ, ТАЗОВОГО ДНА, ВЛАГАЛИЩА И ШЕЙКИ МАТКИ
Нормальная анатомия наружных и внутренних половых орга нов женщины достаточно полно и хорошо изучена и освещена в литературе, однако различные аспекты, касающиеся как анато мических, так и физиологических особенностей, продолжают уточняться и до настоящего времени. Поэтому, не претендуя на новаторство, в данной главе наряду с уже известными фактами представлены и новые данные.
Наружные половые органы располагаются в условно выде
ленной мочеполовой области дна малого таза. Последняя имеет форму ромба, простираясь спереди от нижнего края лобкового сочленения до верхушки копчиковой кости сзади, и по сторонам ограничена лобковыми и седалищными костями, а также крест цово-бугорными связками.
Условно проведенная линия между правым и левым седа лищными буграми разделяет дно малого таза на мочеполовую и
заднепроходную области, имеющие форму треугольников, вер шины которых направлены к лобковому сочленению или к коп чику. В мочеполовой области расположены наружные половые органы, мочеиспускательный канал и мочеполовая диафрагма. Через мочеполовую диафрагму проходят мочеиспускательный канал и влагалище.
Заднепроходная область включает в себя промежностный отдел прямой кишки, заднепроходное отверстие и его сфинктер. Ее основу, так же как и основу тазового дна, представляет так называемая тазовая диафрагма, о которой будет подробнее ска зано далее.
Наружные половыеорrаны. Наружные женские половые органы состоят из больших и малых половых губ, клитора, больших желез преддверия (бартолиновы железы) и луковицы преддверия. Большие половые губы -- сагиттально располо женные кожные складки, идущие по обеим сторонам половой щели: спереди и сзади они соединяются между собой передней и задней спайками губ. Наружная поверхность губ покрыта воло сами, большие половые губы содержат большое количество жи ровой ткани, а также потовые и сальные железы, в основании их заложены пещеристые тела и большие железы преддверия.
4
В толщу передних участков больших губ вплетаются мышечные пучки круглых связок матки. У половозрелой женщины длина больших половых губ обычно не превышает 8 см, ширина 2- 3 см. В пожилом возрасте в связи с атрофическими изменениями они не прикрывают расположенные медиальнее их малые поло вые губы. llоследние отделяются от больших половых губ меж губной бороздой. В переднем отделе каждая из малых половых губ делится на две ножки, при этом наружные, соединяясь на тыльной стороне клитора, образуют крайнюю плоть его, а внут ренние ножки, которые прикрепляются к задней стороне и го ловке клитора, образуют уздечку последнего. Малые половые губы постепенно сливаются с внутренней поверхностью бош, ших половых губ (на середине или в области задней трети) или, соединяясь друг с другом, образуют уздечку губ. Малые поло вые губы лишены волосяного покрова, жировой ткани и nото вых желез, но богаты эластическими волокнами и кровеносны ми сосудами. Преддверие влагалища, расположенное между внутренними поверхностями малых половых губ, ограничено спереди клитором, сзади - уздечкой малых половых губ и со общается с полостью влагалища через отверстие, которое отгра ничено девственной плевой (или ее остатками). Между уздеч кой малых половых губ и девственной плевой располагается ла дьеобразная ямка. Выше преддверия влагалища и ниже клитора находится наружное отверстие мочеиспускательного канала. Рядом с последним расположены устья парауретральных ходов, которые имеют в среднем длину 1-2 см и продуцируют секрет, увлажняющий наружное устье мочеиспускательного канала (может служить местом инфицирования и резервуаром для воз будителей инфекционных заболеваний, в том числе и специфи ческих). В области преддверия влагалища открываются устья протоков больших и малых желез преддверия. Большая железа преддверия -~ парное образование, относится к сложнотрубча тым, имеет округлую форму, величиной с крупную горошину, длина выводного протока составляет 1, 5-2 см. Железистые ацинусы выстланы однорядным цилиндрическим эпителием, секретирующим слизь, выводной проток - переходным эпите лием. Железа граничит спереди с задним полюсом луковицы преддверия и луковично-пещеристой мышцей.
Луковица преддверия - непарное образование, состоящее из двух веретенообразных долек, соединенных между собой промежуточной частью, которая располагается между клитором и наружным отверстием мочеиспускательного канала. Каждая доля представляет собой густое венозное сплетение, кровоснаб жение ее осуществляется за счет артерии луковицы преддверия влагалища (из внутренней половой артерии), отток венозной крови - через внутреннюю половую вену. Снаружи и снизу каждая из полQJ3ин луковицы прикрыта луковично-пещеристой мышцей.
s
Клитор состоит из 2 небольших пещеристых тел, которые на чинаются от нижних ветвей лобковых костей. Соединившись у нижнего края лобкового сочленения, они образуют тело клито ра, обращенное книзу. Передний свободный конец образует го ловку клитора, над которой находится крайняя плоть клитора, снизу его уздечка. Пещеристые тела клитора разделяются сре динной перегородкой и покрыты белочной оболочкой. Отростки белочной оболочки и срединной перегородки внедряются в тело клитора. Снаружи тело клитора заключено в плотную фасцию, которая переходит в подвешивающую связку клитора. Крово снабжение клитора осуществляется глубокой артерией клитора (из внутренней половой артерии), которая подходит к каждой его ножке и разветвляется в теле и головке клитора. Каждая ножка клитора сверху и спереди прикрыта седалищно-пещери стой мышцей. Отток венозной крови из клитора осуществляется за счет вены, впадающей в мочепузырное венозное сплетение.
Тазовое дно. Опорным аппаратом, обеспечивающим сохра нение физиологического положения органов малого таза и имеющим существенное значение в поддержании внутрибрюш ного давления, является тазовое дно.
Мы считаем целесообразным и более приемлемым в клини ческом отношении промежностью называть область между зад ней спайкой половых губ и а альным отверстием, а совокуп ность мягких тканей, занимающих пространство выхода та за, - тазовым.дном.
Тазовое дно представлено группами мышц и фасциями, включающими поверхностные мышцы, т.е. диафрагмой таза. Поверхностными мышцами мочеполового треугольника являют ся следующие: 1) луковично-губчатая мышца, окружающая вход во влагалище (при сокращении суживает последний); 2) седалищно-пещеристая мышца, которая начинается от седа лищного бугра и прикрепляется к пещеристому телу (при со кращении опорожняет венозные сосуды клитора); 3) поверх ностная поперечная мышца промежности - тонкий мышечный пучок, который идет от седалищного бугра навстречу такому же пучку с противоположной стороны и оканчивается по средней линии в сухожильном центре промежности.
Поверхностный слой мышц заднепроходной области включа ет сфинктер заднего прохода, который располагается под кожей вокруг ануса и состоит из трех частей: подкожной, поверхност ной и глубокой. Последняя, наиболее мощная, имеет кольцеоб разный характер. Наружная мышца может быть связана с вер хушкой или задней поверхностью копчика сзади, и с сухожиль ным швом луковично-пещеристой мышцы спереди.
К поперечнополосатым волокнам мышцы присоединяются гладкие мышцы прямой кишки.
Средний слой мышц тазового дна (его мочеполовой треуголь ник) включает: 1) парную поперечную глубокую мышцу про-
б
межности, которая начинается от седалищных бугров и частично от ветвей седалищной и лобковой костей, идет медиально и не много кпереди и оканчивается в сухожильном центре, соединя ясь с одноименной мышцей противоположной стороны; 2) пар ную мышцу, сжимающую мочеиспускательный канал, которая лежит кпереди от предыдущей; часть периферических волокон этой мышцы направляется к ветвям лобковых костей и фасции диафрагмы, другая, более глубокая часть мышцы, окружает мо чеиспускательный канал. Эти мышцы сжимают мочеиспуска тельный канал и большие железы преддверия влагалища.
Следующий, глубокий слой мышц тазового дна представлен основной структурной единицей - парой симметрично располо женных мышечных пластин, которая состоит в основном из по перечнополосатых мышечных волокон. Их называют мышцами, поднимающими задний проход, или диафрагмой таза.
Большинство авторов при описании анатомии мышц тазового дна, в частности мышцы, поднимающей задний проход, выделя ют в ней 3 пучка: лобково-копчиковый, подвздошно-копчико вый и седалищно-копчиковый.
Лобково-копчиковая мышца начинается от внутренней по верхности ветвей лобковой кости возле верхнемедиального от дела запирательного отверстия, а также от сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход (запирательная фасция). Мышца направляется назад, вниз и медиально и прикрепляется к lig. anococcigeшn и lig. sacrococcigeum. Кроме того, пучки мышцы прикрепляются к передней стенке прямой кишки и час тично отдают пучки в m. sphincteг ani exteшus. Из лобково-коп чиковой мышцы в настоящее время выделяют лобково-прямоки шечную мышцу. Последняя имеет вид петли, которая охватыва ет копчиковый изгиб прямой кишки сзадп, обеспечивая образо вание и сохранение аноректалыюго угла.
Лобково-копчиковая мышца спереди прилежит к мочеиспус кательному каналу, влагалищу, мочевому пузырю, отдавая этим органам пучки фиброзных, эластических, мышечных волокон. Часть мышцы, поднимающей задний проход, главным образом является сжимателем. Она обеспечивает поднятие и подтягива ние дистального отдела кишки вместе с дном малого таза, суже ние влагалища, определяет положение аноректального угла.
Подвздошно-копчиковая мышца начинается от сухожильной дуги между нижним краем лобкового сочленения и седалищной остью, направляется назад, вниз и медиально, прикрепляется к копчиковой кости. Переплетаясь в области прикрепления с одноименной мышцей противоположной стороны, образует общее сухожилие, расположенное между прямой кишкой и вер хушкой копчика. Данная мышца поднимает тазовое дно.
Седалищно-копчиковая мышца начинается от седалищной ости, прикрепляется к боковым краям нижних крестцовых и копчиковых позвонков, мышечная часть принимает участие в
7
формировании сплошного пласта мышцы, поднимающей задний проход, с характерным веерообразным ходом волокон и фор мой в виде чаши.
В поддержании нормального анатомо-функционального со стояния тазового дна значительная роль отводится фасциям и фасциальным узлам, являющимся одним из важнейших элемен тов, обеспечивающих опорную функцию мягкого остова тазово го дна.
Сама наружная фасция, покрывающая поверхностные мыш цы тазового дна (в частности, мочеполового треугольника), яв ляется продолжением общей подкожной фасции тела и образует влагалище для поверхностных мышц тазового дна. Средний слой мышц таза покрыт глубокой фасцией, которая состоит из двух пластинок и образует влагалище для глубокой поперечной мышцы промежности и мышцы, сжимающей уретру. Листки по верхностной и глубокой фасции промежности, сливаясь между собой, фиксируются с каждой стороны к нижней ветви лобко вой и к ветви седалищной кости. Спереди они не достигают лоб кового сочленения и образуют плотную, натянутую поперечную связку промежности. По бокам указанное фасциальное образо вание переходит в фасцию таза. Нижняя часть фасциальных пластинок соединяется с влагалищем и достигает луковицы преддверия, а также образует собственную фасцию клитора. Фасциальное образование покрывает поверхностный и средний слой мышц тазового дна, отграничивая указанные образования от вышележащих структур.
Тазовое дно, в частности диафрагма таза, с внутренней сто роны покрывается тазовой фасцией, которая называется верх ней фасцией диафрагмы таза. В ней различают париетальную и висцеральную части. Париетальная часть фасции выстилает стенки малого таза и далее покрывает с внутренней стороны мышцу, поднимающую задний проход.
Эта же часть фасции переходит на тазовые органы, проходя щие через дно таза и обтекает их в виде висцеральной части та зовой фасции. Место отхождения висцеральной фасции называ ют срединной сухожильной дугой тазовой фасции.
Париетальная (или пристеночная) фасция газа особенно вы ражена и уплотнена в местах расположения грушевидных, запи рательных и копчиковых мышц. Париетальная фасция плотно соединена с нижним краем лобковых костей, седалищными кос тями, пограничной линией. Она особенно уплотнена на протя жении от нижней части лобкового сочленения до седалищной ости. Описанное образование называется сухожильной дугой мышцы, поднимающей задний проход.
Как указывалось, висцеральная часть тазовой фасции по крывает органы, проходящие через тазовое дно. Из них особо выделяют прямокишечно-влагалищную перегородку, которая начинается от дна брюшного кармана, разделяющего эти орга
8
ны, и заканчивается на тазовом дне. Указанная фасция носит также название брюшно-промежностного апоневроза.
Нижняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход, покрыта нижней фасцией диафрагмы таза, которая участвует также в формировании сухожильной дуги мышцы, поднимаю щей задний проход.
В результате глубокие мышцы тазового дна оказываются ле жащими между двумя фасциями, вместе с которыми образуют мощное, отличающееся прочностью, образование — диафрагму таза.
Между фазовой фасцией, ее париетальной пластинкой, по крывающей диафрагму таза изнутри, и брюшиной, выстилаю щей таз, остаются пространства, выполненные рыхлой соедини тельной тканью. Одно из них находится позади лобкового со членения и впереди мочевого пузыря, распространяясь на его боковые стороны (околопузырное пространство), другое распо лагается впереди крестца и позади прямой кишки — позадипрямокишечное пространство.
Кроме этого, особая форма тазовой диафрагмы, имеющей вид купола, вдающегося вниз, обусловливает наличие простран ства между ней и седалищными буграми (околопрямокишечное пространство).
Фасциальные влагалища и клетчаточные щели в местах стыка образуют фасциальные узлы, которые несут в себе опор ную и барьерную функции, обеспечивая условия для сохране ния физиологического положения и функции органов малого таза.
При повреждении фасциального узла (рассечение, разрыв) нарушается барьерная функция и при гнойном поражении како го-либо отдела тазового дна процесс по фасциальным щелям может распространяться в другие клетчаточные пространства.
Выделяют внутрИтазовые и промежностные фасциальные узлы. К внутритазовым относятся предкрестцовые (парные узлы) и маточно-влагалищная перегородка. В области промеж ности выделены следующие фасциальные узлы: 1) срединный передний (подлобковый); 2) срединный центральный (сухо жильный центр промежности); 3) срединный задний (прямоки шечно-копчиковый); 4) верхний латеральный (латеральная су хожильная дуга) и 5) нижний фасциальный узел промежности (сращение мочеполовой диафрагмы с выходным отверстием пу дендального канала).
За счет уплотнения участков тазовой фасции, а также мы шечных элементов тазового дна образуется связочный аппарат: боковые лобково-пузырные связки, средняя лобково-пузырная связка. Указанные связки начинаются от задней поверхности лобкового сращения и идут назад к мочеиспускательному кана лу и к мочевому пузырю. Благодаря наличию этих связок в комплексе с мышечно-фасциальными образованиямии тазового
9