Дифференциальная диагностика стеноза устья аорты и недостаточности аортального клапана (таблица)
.docxАортальный стеноз (АС) — сужение выносящего тракта левого желудочка (ЛЖ) в области аортального клапана, приводящее к затруднению оттока крови из ЛЖ в аорту.
Критерии аортального стеноза по ЭхоКГ:
Уменьшение степени расхождения створок аортального клапана во время систолы (менее 12 мм);
Систолический прогиб створок клапана в сторону аорты;
Уплотнение и неоднородность структуры, кальциноз створок аортального клапана и корня аорты;
Выраженная гипертрофия ЛЖ (увеличение толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ более 11 мм, превышение индекса массы миокарда ЛЖ более 125 г/м*2 у мужчин и 110 г/м*2 у женщин);
Постстенотическое расширение аорты (вследствие увеличения скорости систолического потока крови через суженное аортальное отверстие, высокого давления струи крови на стенку аорты);
Увеличение градиента давления между ЛЖ и аортой, отражает степень сужения аортального клапана.
Показатель |
Легкая |
Умеренная |
Выраженная |
Систолическое раскрытие, мм |
12-15 мм |
8-12 мм |
Менее 8 мм |
Трансаортальный градиент, мм рт.ст. |
20-30 мм рт.ст. |
30-50 мм рт.ст. |
Более 50 мм рт.ст. |
Максимальная скорость трансаортального потока, м/с |
Менее 3 м/с |
3-4 м/с |
Более 4 м/с |
Площадь аортального отверстия (по данным контрастирования), см*2 |
1,3-2 см*2 |
0,75-1,3 см*2 |
Менее 0,75 см*2 |
Аортальная недостаточность (АН) — это порок сердца, при котором наблюдается неполное смыкание створок клапана во время диастолы желудочков, что приводит к возникновению обратного тока крови из аорты в левый желудочек — аортальной регургитации.
Эхокардиография. По данным ЭхоКГ увеличен конечный диастолический размер ЛЖ. Определяется гиперкинезия задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Главным признаком аортальной регургитации при одномерной эхокардиографии (М-режим) является диастолическое дрожание передней створки митрального клапана, возникающее под действием обратного турбулентного потока крови из аорты в ЛЖ. Следует, однако, иметь в виду, что этот признак выявляется только в том случае, если регургитирующая струя крови направлена в сторону передней створки митрального клапана. Косвенным признаком тяжелой АН является также раннее смыкание створок митрального клапана в результате значительного повышения давления в ЛЖ. Другой признак — несмыкание створок аортального клапана в диастолу — выявляется не столь часто.
Для определения АН и ее тяжести наиболее информативна доплер-эхокардиография, особенно цветное сканирование. Степень АН определяется по времени полуспада (Т1/2) диастолического градиента давления между аортой и ЛЖ. При Т1/2 менее 200 мс имеет место тяжелая АН, при Т1/2 более 400 мс — легкая степень порока.
Степень тяжести АН также определяют в зависимости от глубины проникновения регургитирующей струи из аорты в выносящий тракт ЛЖ:
I степень — непосредственно под створками клапана
II степень — до конца передней створки митрального кольца
III степень — до концов папиллярных мышц
IV степень — до верхушки ЛЖ
Катетеризация полостей сердца, аортография. Проводится перед протезированием аортального клапана с целью: определения уровня конечно-диастолического давления, величины сердечного выброса, объема аортальной регургитации. Аортография с введением контрастного вещества в корень аорты позволяет оценить аортальную регургитацию, размеры восходящего отдела аорты.
Различают 4 степени аортальной регургитации (рассчитывается в процентном отношении к ударному объему):
I степень — 15%;
II степень — 15–30%;
III степень — 30–50%;
IV степень — более 50%.
Признак |
Аортальный стеноз |
Аортальная недостаточность |
Осмотр |
Приподнимающий ВТ, выраженная волна наполнения предсердий. |
Энергичная пульсация слева от СКЛ и ниже V МРП. Видимая пульсация сонных артерий. |
Пальпация |
Усиленный, ВТ слева и несколько ниже срединно-ключичной линии. Систолическое дрожание над областью аорты, грудины или каротид. |
ВТ усиленный, разлитой и распространяется влево и вниз. Выраженная каротидная пульсация. Быстрый подъем и спадание амплитуды пульса. |
Тоны сердца, ритм, АД |
А2 нормальный, приглушенный или отсутствует. Парадоксальное расщепление S2, если слышен А2. Выражен S4. АД нормальное (или диастолическое повышено). |
S1 нормальный или уменьшен, А2 громкий. Высокое пульсовое давление с низким уровнем диастолического (менее 60 мм рт.ст.). |
Шумы: локализация (место наилучшего выслушивания) и проведение |
Оптимально выслушивается шум порока во втором МРП справа, парастернально или на верхушке; проводится на сонные артерии, иногда – в верхнюю часть межлопаточной области. |
Максимальная интенсивность – с третьего по четвертый МРП слева от грудины. Слышен над область. Аорты и верхушкой. |
Временные характеристики шумов |
Медиосистолический: начинается после М1, заканчивается перед А2, достигая максимума интенсивности в середине систолы. |
Начинается сразу после А2 и заканчивается перед первым тоном. |
Характер шума |
Грубый, жесткий. |
Дующий, часто слабый/тихий. |
Условия наилучшего выслушивания |
В покое наклонившись вперед, при задержке дыхания на высоте выдоха. |
При наклоне вперед и задержке дыхания на выдохе. |
X-ray |
Концентрическая гипертрофия левого желудочка. Выбухание дуги восходящей аорты. Часто – кальцификация клапана. |
Увеличение размеров левого желудочка варьирует от умеренных до выраженных. Выбухание дуги аорты. |
ЭКГ |
Гипертрофия левого желудочка. |
Гипертрофия левого желудочка. |
ЭхоКГ M-mode |
Минимальная экскурсия створок аортального клапана, гипертрофия левого желудочка. |
Диастолическая вибрация передней створки митрального клапана и перегородки; увеличение сократимости левых отделов. |
Доплер ЭхоКГ |
Повышенная скорость трансклапанного потока. |
Обнаруживается регургитация различной степени выраженности. |
ВТ – верхушечный толчок, СКЛ – среднеключичная линия, Р2 – второй тон над легочной артерией, А2 – второй тон над аортой, М1 – первый тон над митральным клапаном, МРП – межреберный промежуток. |