Коэн_Э_Атлас_косметической_и_реконструктивной
.pdfИндуктивная костная хирурги» |
18 |
Рис. 10.21, Пародонтальное ортодонтическое лечение для коррекции внутрикостного дефекта и неадекватного пространства.
G4) До операции. ( В ) Двух-, трехстеночный внутрикостный дефект. ( С ) В дефект установ лен аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (D) Лоскут ушит. Обратите внимание, что модифицированный лоскут был откинут со стороны нёба для со хранности сосочков. ( Е ) Результат 4 года спу стя с минимальной потерей сосочков. { F ) Ортодонтическое вмешательство для закрытия диастемы и восстановления сосочков между зубами 11 и 21. Зубы 11 и 21 тоже подвергались воздействию. ( G ) Результат спустя 9,5 года. Полное восстановление сосочков. (Я) Рентге новские снимки: перед вмешательством, 5 лет спустя и после завершения ортодонтии. Обра тите внимание на идеальный контур межзуб ной кости
ми (Renvert et al., 1985b) не нашел значительных расхождении в глуби не карманов (1,1-2,0 мм) или уров не кости при зондировании (0,6- 1,3мм).
Показания
1.Дефекты фуркации II или III клас са.
2.Дефекты фуркации с щечной сто роны II класса на верхней челю сти.
Преимущества
1.Простота.
2.Предсказуемость.
3.Соотношение цены и качества.
Недостатки
Сложность при наложении швов для достижения коронарного смеще ния лоскута.
Методика
1.Ортодонтический брекет или трубка фиксируется к щечной или язычной поверхности над обла стью фуркации, где предполагает ся провести лечение (рис. 10.24, Л).
2.Вертикальные послабляющие раз резы производятся с медиальной и дистальной сторон зуба, расще пляя межзубные сосочки. Каждый
разрез длиной |
примерно |
15 мм. |
а глубина его |
доходит до |
кости, |
(рис. 10.24, Я). |
|
|
3. Далее внутрибороздковым разре зом объединяются два вертикаль ных (рис. 10.24, Я).
4. Проводится откидывание слизи сто-надкостничного лоскута. Кор
пи |
обнажены |
и |
обрабатывают |
|
ся |
вручную или |
ультразвуковым |
||
скейлером до |
полного |
удаления |
||
грануляционной |
ткани. |
При на |
личии эмали в области фурка-
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
182 ОСНОВЫ
Рис. 10.22. Улучшенная методика хирургического воздействия на сосочки в эстетической зоне. (А, В) Перед вмешательством, вид с щечной и нёбной сторон. (С) Двух- и трехстеночный внутрикостный
дефект. (D) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (E,F) Лоскут ушит. Вид
с щечной и нёбной сторон. (G ) Результат 10 мес. спустя. Обратите внимание на минимальную усадку тка ней. (Я) Рентгеновские снимки: до и после
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Индуктивная костная хирургия 18
Рис. 10,23. Аллотрансплантат деминерали зованной лиофилизированной кости. ( А ) Вид дефекта с щечной стороны. ( В ) Предваритель ный рентгеновский снимок. Стрелки указыва ют на протяженность дефекта. (С ) Вид на де фект с язычной стороны. Обратите внимание на периферийный характер дефекта с вовле чением зоны фуркации. ( D ) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости установлен; вид с щечной стороны.
( Е ) Рентгеновский снимок во время установ ки аллотрансплантата деминерализованной лиофилизированной кости. ( F ) Повторное вмешательство через полгода; вид с щечной стороны (G ) Рентгеновский снимок через пол года. Обратите внимание на заполнение зоны фуркации костной тканью
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
184 ОСНОВЫ
ции она удаляется с помощью турбинного наконечника и фи нишного бора грушевидной фор мы (рис. 10.24, С ) .
5.Остеохирургическое вмешатель ство не выполняется.
6.Апикальная часть слизисто-над- костничного лоскута надсекается для обеспечения коронарной ре
позиции (рис. 10.24, D ) .
". Раствор лимонной кислоты (pH 1,0) наносится ватным тампо ном на поверхность корня, экспо нируется в течение 3 мин, затем тщательно промывается физиоло гическим раствором (рис. 10.24, Е ) .
8.Кровотечение в области фурка ции стимулируется путем царапа ния пародоптальных связок зон дом.
9.Авторы рекомендуют следую щую методику ушивания лоску та. Шелковая нить толщиной 4-0 проводится через трубку начиная
смедиального конца; нитью вы полняют горизонтальный матра сный шов с дистальной части края лоскута; затем пить пропускает ся между зубов на дистальную по верхность зуба, обматывается во круг зуба, проходит между зубами по направлению к медиальной по верхности зуба, затем выполня ется горизонтальный матрасный шов с медиальной стороны лоску та; узел завязывают при коронар ном положении лоскута, плотно прижимая последний ко всей по верхности коронки (рис. 10.24, F ) .
10.На поверхность лоскута наносит ся тетрациклииовая мазь (3% ауреомицин). Пародоптологическая повязка не накладывается.
И. Пациенту назначают 250 мг тетра циклина в течение 2 нед. Через не делю повязку снимают, проводят туалет области оперативного вме шательства, накладывают тетрациклиновую мазь и пародонтологическую повязку. Швы и повязку удаляют через 2 нед. Клиническое применение методики изображе
но на рис. 10.25.
Всемирная рабочая группа по па родонтологии (1996) пришла к выво ду, что при использовании коронарио смещенного лоскута и лимонной кислоты результаты намного лучше, чем в случаях применения методик
Рис. 10.24. Лимонная кислота и коронарно смещенные лоскуты. (Л) До лечения, намечены линии разрезов. ( В ) Выполнены вертикальные и внутрибороздковые разрезы. (С) Лоскут отки нут с обнажением дефекта фуркации. ( D ) Рассечение надкостницы в апикальной части лоскута для обеспечения коронарного смещения.(£) Аппликация лимонной кислотой (pH 1,0 на 3 мин). ( F ) Лоскут коронарно смещен и ушит
ООВ. В общем, достигнуто согласие
(Murphy, Gunsolly, 2003; Reynolds et al.. 2003; Доклад по пародоптальной ре генерации ААР, 2005) в том, что, хотя лимонная кислота обеспечивает зна чительную регенерацию у человека, клинически результаты малоэффективны.
Ксенотрансплантат
(Bio-Oss)
Ксенотранспла нтат (гетеротран сплантат) — это трансплантат, взя тый от другого существа (ААР, 2001). Bio-Oss — это очищенный тран сплантат коровьей кости. Его кри сталлическая кальциево ■карбонат-
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Индуктивная костная хирургия |
185 |
Massachusetts), хотя и почти иденти чен Bio-Oss по физической и хими ческой структуре, еще не показал способности к пародонтальной ре генерации.
|
|
|
|
|
|
|
Преимущества |
|
||||||
|
|
|
|
|
1. |
Неограниченное количество. |
|
|||||||
|
|
|
|
|
2. |
Безопасность. |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
3. |
Биосовместимость. |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
4. |
Неантигенность. |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
5. Позволяет физиологично вра |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
стать сосудам. |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
6. |
Полная интеграция и инкорпора |
||||||||
|
|
|
|
|
|
ция с костью. |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
7. |
Обладает той же структурой, что и |
||||||||
|
|
|
|
|
|
КОСТЬ: |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
• |
компактная кристаллическая |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
решетка; |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
• |
большая площадь внутренней |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
поверхности; |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
• пористость схожа с человече |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
ской губчатой костью. |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
Несколько |
исследований проде |
|||||||
|
|
|
|
|
монстрировали |
|
способность |
тран |
||||||
|
|
|
|
|
сплантата коровьей кости к успеш |
|||||||||
|
|
|
|
|
ным |
результатам |
в |
уровне |
срастания |
|||||
|
|
|
|
|
и заполнения костной тканью (Co |
|||||||||
|
|
|
|
|
hen et al., 1990; Brion, 1991; |
Cler- |
||||||||
|
|
|
|
|
geau et al., 1996). Richardson и соавт. |
|||||||||
|
|
|
|
|
(1999) сравнили АДЛК и трансплан |
|||||||||
|
|
|
|
|
тат коровьей кости, и, хотя не на |
|||||||||
|
|
|
|
|
шли статистических отличий в их |
|||||||||
|
|
|
|
|
применении, |
появилась |
заметная |
|||||||
|
|
|
|
|
тенденция к предпочтению послед |
|||||||||
|
|
|
|
|
него. Schwartz и соавт. (1998) изучи |
|||||||||
|
|
|
|
|
ли эффект, который они считали |
|||||||||
|
|
|
|
|
осаждением |
остаточного |
протеина |
|||||||
|
|
|
|
|
в основе трансплантата коровьей ко |
|||||||||
|
|
|
|
|
сти, и обнаружили, что этот проте |
|||||||||
|
|
|
|
|
ин |
|
является |
остеостимулирующим. |
||||||
|
|
|
|
|
Они заключили, что «результаты на |
|||||||||
|
|
|
|
|
стоящего |
исследования показывают, |
||||||||
Рис. 10.25. Лимонная кислота и коронарно смещенные лоскуты. (Л) Перед операцией. ( В ) Об |
что |
лишенные |
протеина |
фрагменты |
||||||||||
губчатой костной ткани коровы со |
||||||||||||||
нажены области фуркации II класса. ( С ) Лоскуты ушиты коронарно. (D) Через год после опера |
||||||||||||||
ции. (D’) Повторное вмешательство через год после операции с полной регенерацией кости. |
держат остаточный протеин и что по |
|||||||||||||
Сравните с В . Любезно предоставлено доктором Bernard Gantes |
|
крайней мере часть этих протеинов |
||||||||||||
ная |
минерализованная |
апатитная |
экстракции (1100 °С); плавятся кост |
являются |
биологически |
активными |
||||||||
факторами |
[фактор |
трансформации |
||||||||||||
основа получается путем химиче |
ные кристаллиты и создается боль |
роста /?] и ВМР-2». Тем не менее Benke |
||||||||||||
ской |
экстракции при |
температуре |
шая негомогенная кристаллическая |
и соавт. (2001) в независимом иссле |
||||||||||
300 °С. В процессе экстракции уда |
морфология трансплантата, обла |
довании не нашли следов остаточно |
||||||||||||
ляются все органические компо |
дающая пониженной |
пористостью |
го протеина в решетке транспланта |
|||||||||||
ненты, но полностью сохраняется |
и меньшей площадью |
поверхности |
та коровьей кости, включая фактор |
|||||||||||
пористая структура, размер и тра |
(Gross, 1997). Bio-Oss коллаген похож |
трансформации роста /3. В дальней |
||||||||||||
бекулярная архитектура кости. В от |
на Bio-Oss, но в него добавлено еще |
шем, во втором независимом иссле |
||||||||||||
личие |
от него, OsteoGraft |
получается |
10% очищенного свиного коллагена. |
довании Wenz и соавт. (2001) сделали |
||||||||||
в результате высокотемпературной |
Nu-Oss (Асе Surgical Supply, Brockton, |
вывод, что «на основании результа- |
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
186 ОСНОВЫ
тов определения общего |
содержания |
|
|
|
|
|||||||||
протеина и 4-гидроксипролина в |
|
|
|
|
||||||||||
материале Bio-Oss не найдено сле |
|
|
|
|
||||||||||
дов протеина». Как сказано выше, |
|
|
|
|
||||||||||
клинические |
доказательства |
запол |
|
|
|
|
||||||||
нения |
костной |
тканью |
и |
зараста |
|
|
|
|
||||||
ния дефектов не равнозначны реге |
|
|
|
|
||||||||||
нерации (новая кость, новый цемент, |
|
|
|
|
||||||||||
новая пародонтальная связка). Ре |
|
|
|
|
||||||||||
генерация |
— |
это |
гистологический |
|
|
|
|
|||||||
показатель. |
В |
исследованиях |
Mello- |
Рис. 10.26. Пятимиллиметровый двухсте- |
||||||||||
nig (2000), Camelo и соавт. (1998) при |
||||||||||||||
ночный внутрикостный дефект на дистальной |
||||||||||||||
совмещении |
трансплантата |
|
коро |
стороне первого правого премоляра нижней |
||||||||||
вьей кости с аутогенными импланта |
челюсти |
|
|
|
||||||||||
тами |
и |
коллагеновыми |
барьерными |
|
|
|
|
|||||||
мембранами (Bio-Gide, Osteohealth) |
|
|
|
|
||||||||||
были |
замечены |
гистологические |
|
|
|
|
||||||||
признаки |
регенерации |
и |
получено |
|
|
|
|
|||||||
некоторое |
количество |
пародонталь- |
|
|
|
|
||||||||
ной регенерации. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Недавно Nevins и соавт. (2003) |
|
|
|
|
||||||||||
провели гистологическое |
исследова |
|
|
|
|
|||||||||
ние возможностей Bio-Oss коллагена |
|
|
|
|
||||||||||
(Osteohealth) с использованием кол- |
|
|
|
|
||||||||||
лагеновой мембраны (Bio-Guide, Os |
|
|
|
|
||||||||||
teohealth, Uniondale, New York) и без |
|
|
|
|
||||||||||
нее для |
стимуляции |
пародонтальной |
|
|
|
|
||||||||
регенерации |
внутрикостных |
дефек |
|
|
|
|
||||||||
тов в четырех случаях. Во всех эпи |
|
|
|
|
||||||||||
зодах |
они |
смогли |
гистологически |
|
|
|
|
|||||||
продемонстрировать |
|
регенерацию |
|
|
|
|
||||||||
совершенно |
нового |
прикрепления. |
|
|
|
|
||||||||
В двух из четырех случаев процесс |
|
|
|
|
||||||||||
регенерации совпадает с определе |
|
|
|
|
||||||||||
нием Всемирной рабочей группы по |
|
|
|
|
||||||||||
пародонтологии 1996 г. Результаты |
|
|
|
|
||||||||||
были 3,0; 1,9; 3Д и 1,7 мм соответст |
|
|
|
|
||||||||||
венно. |
Во всех |
случаях |
образовалось |
Рис. 10.27. Дистальный край первого пре |
||||||||||
новое соединение, новая кость и но |
||||||||||||||
моляра: лечение только Bio-Oss коллагеном. |
||||||||||||||
вый цемент (рис. 10.26-10.29). |
|
|
|
Продемонстрировано хорошее восстановле |
||||||||||
В |
систематическом |
метаанали- |
ние совершенно нового прикрепления. Стрел |
|||||||||||
тическом |
обзоре литературы |
в |
«Ан |
ка показывает конец атриовентрикулярного |
||||||||||
налах |
пародонтологии» |
Reynolds |
и |
эпителия; |
выноски - |
расположения рис. Зс |
||||||||
(верх) и 3d (низ) (толуидиновый фуксиновый |
||||||||||||||
соавт. (2003) утверждают, что «экзо |
||||||||||||||
краситель на синей основе, х10,5) |
||||||||||||||
генные костные трансплантаты мо |
онируют |
лишь |
как |
биосовместимые |
||||||||||
гут |
способствовать |
|
образованию |
|||||||||||
новых прикреплений в отличие от |
заполнители пустот. Рис. 10.30-10.34 |
|||||||||||||
аллопастических |
трансплантатов, |
иллюстрируют успешные случаи из |
||||||||||||
которые поддерживают скорее ре |
лечения. В табл. 10.3 перечислены |
|||||||||||||
парацию, чем регенерацию». Это со |
несколько доступных сегодня ал |
|||||||||||||
гласуется с заявлением ААР о паро |
лопластов и |
ксенотрансплантатов. |
||||||||||||
донтальной |
регенерации |
(2005), |
где |
К сожалению, хотя многие материа |
||||||||||
говорится, что «гистологические ис |
лы демонстрируют способность к за |
|||||||||||||
следования |
на |
людях |
показывают |
полнению дефектов костной тканью, |
||||||||||
возможность |
пародонтальной |
реге |
ни один из них, кроме Bio-Oss и Bio- |
|||||||||||
нерации зубов, в лечении которых |
Oss коллаген, не показал способно |
|||||||||||||
применялись |
|
ксенотранспланта- |
сти к |
стимуляции |
регенеративных |
|||||||||
ты», и что аллопласты (синтетиче |
процессов (новая кость, новый це |
|||||||||||||
ские |
костные |
заменители) |
функци |
мент и новые пародонтальные связ |
Рис. 10.28. Эпителий почти соприкасается с коронарным краем или новым цементом и новым прикреплением (стрелка). Большин ство гранул Bio-Oss, расположенных поверх дефекта, окружены соединительной тканью (звездочка) (толуидиновый фуксиновый кра ситель на синей основе, хбб)
Рис. 10.29. На уровне верхней границы вы емки (кончик стрелки) полностью рассосался совершенно новый элемент прикрепления.
Bio-Oss частично закрыт новой костью (зве здочка) (толуидиновый фуксиновый краси тель на синей основе, хбб)
ки на прежде пораженной поверхно сти корня). Если регенерация — это тот «золотой стандарт», который мы ищем, то единственным костнозаменяющим материалом для нас оста ется сегодня Bio-Oss. Bio-Oss — это лучший из исследованных матери
алов |
для замещения костей, кото |
рый |
полностью срастается с костью |
(в отличие от гидроксиапатита или трикальцийфосфат) (Gross, 1977). Клинические примеры успешных операций с использованием Bio-Oss показаны на рис. 10.30-10.34.
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Индуктивная костная хирурги» |
186 |
Рис. 10.30. Направленная тканевая регенерация, Bio-Oss/BioGuide. (А) Предварительный снимок. (В) Дефект. (С)BioOss установлен. (D) BioGuide установлен. (Е) Репозиция и ушивание лоскута. (F) Повторное вмешательство через год. Регенерация кости завершена
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
188 ОСНОВЫ
Рис. 10.31. Направленная ткане вая регенерация, Bio-Oss /BioGuide.
( А ) До лечения. ( В ) Грануляция дефекта.
( С ) Bio-Oss установлен. ( D ) BioGuide
установлен. ( Е ) Лоскут позиционирован и ушит материалом Gore-Tex. (F ) По вторный осмотр через 11 мес. Полное заживление дефекта. ( G , H ) Пред- и по слеоперационные рентгеновские сним ки, показывающие полную регенерацию
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Индуктивная костная хирургия |
189 |
Рис. 10.32. Направленная тканевая регенерация в области дефекта фурка ции нижней челюсти с использованием резорбируемых мембран и ксенотрансплантата. ( А ) Предварительный снимок; глубокий дефект фуркации
II класса. ( В , В ’ ) Ксенотрансплантат (Вю-Оз5)установлен. ( С ) Рассасываемая мембрана (RCM6®[Ace Surgical Supply, Brockton, Massachusetts]) установлена.
( С ) Рассасываемая мембрана (Resolute®, Adapt®, WL Gore Inc, Flaggstaff, Arizona)
установлена и ушита. ( D , D ’ ) Повторный осмотр через год показывает полную регенерацию
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
190 ОСНОВЫ
Рис. 10.33. Направленная тканевая регенерация при лечении дефекта фуркации II класса верхней челюсти с применением резорбируемой мем браны. 04) Предварительный снимок. (В ) Дефект фуркации II класса вер
хней челюсти обнажен. (С ) Ксенотрансплантатустановлен (Bio-Oss). (D) Резорбируемая мембрана (Bio-Mend®, Zimmer Dental, Carlsbad, California)
установлена. ( £ ) Лоскут уложен и ушит. ( F ) Повторный осмотр через год показывает 100%-ю регенерацию
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram